重庆市九龙坡区新生儿遗传代谢病筛查的新模式探讨

肖凤莲，严园，张玉南

（重庆市九龙坡区妇幼保健与计划生育服务中心，重庆 400050）

遗传代谢病（inherited metabolic disorders，IMD）又称先天性代谢缺陷病（inborn errors of metabolism，IEM）,是因维持机体正常代谢所必需的某些由多肽和/或蛋白组成的酶、受体、载体及膜泵等生物合成发生遗传缺陷而导致的疾病，多为单基因遗传病，包括氨基酸、有机酸、脂肪酸等先天性的代谢缺陷[1］。IMD 早期症状不典型，通常表现为皮肤黄染不退、喂养困难等，极易发生误诊或漏诊，待发生典型症状时，患儿通常已发生不可逆转的损害，对患儿家庭造成严重负担。IMD种类繁多，总体发病率较高，部分IMD通过早期诊治，可延缓疾病的进展，甚至可达到治愈的效果。本研究探究重庆市九龙坡区新生儿遗传代谢病筛查的新模式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年4月至2019年5月在本中心采用串联质谱（液相色谱-质谱/质谱）新技术进行筛查的1 693例新生儿作为研究对象。纳入标准：＞6次充分母乳喂养；新生儿家属均对本研究知情，并自愿签署知情同意书；无明显临床症状。排除标准：已有明显的遗传代谢疾病临床症状；患儿家属拒绝参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集所有新生儿一般资料，包括性别、出生孕周、出生时体重、母亲孕期合并症、并发症及用药情况、采血日体质量及日龄等

1.2.2 标本采集 新生儿出生后72 h～20 d 内，穿刺部位选择新生儿足跟内或外侧缘，75%酒精消毒穿刺点，用一次性采血针刺入皮肤，深度＜2 mm，将采血滤纸靠近血滴，但需避免接触皮肤，使血液渗入滤纸，滤纸正反两面形成大小一致、直径≥8 mm的血斑，每张滤纸采集3个血斑。将采集好标本的滤纸片平放于清洁干燥处自然阴干，待滤纸晾干后装入封口的塑料袋内，置于2 ℃～8 ℃冰箱保存，同时，放入含有新生儿及家属基本信息、临床表现的申请单，由重庆迪安与博奥医学检验中心收集标本进行检验分析。

1.2.3 串联质谱检测方法 选取AB SCIEX 4500MD串联质谱仪进行检测，样本萃取试剂由迪赛斯公司提供。

采用液相色谱-串联质谱分析方法，采用衍生化法进行样本分析。从干血斑上打出直径约3.2 mm 的血斑，置于96孔板中，加入萃取液、孵育、洗脱、吹干萃取溶液；加入衍生化试剂，再次孵育、吹干衍生化试剂、复溶分析物，最后将96孔板置于串联质谱仪自动进样器中进行后续分析，在2～3 min内分析标本中氨基酸及酰基肉碱量，并计算相互间的比值，筛查包括氨基酸、有机酸、脂肪酸氧化代谢紊乱在内的48种IMD。

2 结果

1 693例新生儿中共筛查15例新生儿代谢指标异常，检出率0.8%，其中男8例，女7例；酰基肉碱指标异常、氨基酸指标异常10例，酰基肉碱同时合并氨基酸指标异常3例，其中1例支链氨基酸代谢异常，可疑枫糖疾病，另1例脂肪酸代谢障碍，可疑3-甲基戊烯二酸血症或3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症，2例新生儿重新采血复查后排除遗传代谢性疾病，见表1。

表1 15例新生儿串联质谱检验结果

3 讨论

IMD是一种遗传性的生化代谢障碍疾病，在物质代谢过程中，一些必需的蛋白、酶、细胞膜或受体等编码的基因发生突变，导致编码产物发生改变，进而发生病理改变，导致出现临床症状。据报道，我国活产新生儿发病率为1/5 626～1/3 327[2-3］，而国外报道的发病率约为1/2 000[4］。早期临床表现不典型，具有起病快、易误诊、难确诊、病情重等特点[5］。IMD临床表现多样，可见于新生儿肌张力异常、嗜睡、惊厥、皮肤黏膜黄染、喂养困难、新生儿低血糖等，极易被忽视，或被误诊为其他常见病，一般待患儿出现智力发育迟缓、身体畸形后才被重视，但此时已造成多发脏器功能不可逆损害，严重影响患儿的生长发育。如患苯丙酮尿症的新生儿，出生后通常无明显的临床症状，待出现生长发育及智力发育低于同龄儿时，患儿多数已超过3月龄，此时再予医学干预，造成的损伤已不可逆，若未得到重视或就诊时间更晚，甚至导致智商＜50分[6］。新生儿IMD检测目前仅有广州、上海、杭州等经济发达地区开展；我国大多数医务工作者对于遗传代谢病不了解、不熟悉，致使大部分新生儿错失最佳诊断时间，而未达到早期干预的目的。

串联质谱基本原理主要是将被测物质分子电离成各种质荷比（m/z）不同的带电粒子,然后应用电磁学原理，使这些带电粒子按照质荷比大小的空间或时间上产生分离排列成的图谱，通过测定粒子峰的强度，以此获得确定化合物的分子量、分子式。串联质谱是由2个质谱仪经1个碰撞室串联而成，一级质谱检测被测物质的质/荷比，二级质谱检测被测物质经碰撞室打碎后的碎片的质/荷比，由被测物质的质/荷比及其碎片的质/荷比共同对一个物质进行定性，检测结果特异性高，再由已知浓度的被测物质内标进行定量，使定量更准确。LC-MS/MS 技术与传统技术相比，LC-MS/MS 灵敏度高、选择性强、稳定性好、检测速度快，且具有较低的假阳性或假阴性。

串联质谱技术通过检测某种代谢物的含量，筛查和诊断新生儿遗传代谢性疾病，相较于传统筛查方法，串联质谱技术实现了筛查工作从一项检测一种疾病到一项检测多种疾病的转变，极大提高了筛查效率。一种遗传代谢性疾病可能导致某种氨基酸或酰基肉碱结果异常，也可能氨基酸与酰基肉碱同时异常；因此，当某种代谢物的含量高于或低于参考范围，提示新生儿可能罹患某一种疾病，同时，也可能提示多种疾病发生的可能[7］。本研究中，检测到1 例新生儿Val、Leu+ILe及C5OH+C4DC高于参考范围，提示枫糖尿病可能；另1例新生儿检测到（C5OH+C4DC）/C0H和（C5OH+C4DC）/C8同时升高，提示该患儿有3-甲基戊烯而酸血症或3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症的可能，筛查异常的患儿通过复查或进一步行基因或尿有机酸检查明确诊断，确诊后早期干预，控制疾病进展、延缓病情加重速度，诊治达到治愈的目的。如原发性肉碱缺乏症患儿，早期确诊后口服左旋肉碱治疗，预后良好。

串联质谱技术筛查新生儿遗传代谢性疾病也存在一定的局限性[8]。如某些遗传代谢性疾病的患儿在新生儿期，其对应的代谢产物并不表现为异常，待其发病后或其他年龄段才表现为升高或降低[9]。3-羟基异戊酰肉碱作为多种羧化酶缺乏症的检测指标，在发病时才高于参考范围，而在发病前检查值则在正常范围[10]。因此，新生儿期遗传代谢疾病筛查无异常的新生儿，仍需严密观察、定期儿保，以早诊断、早干预和早治疗。

由于遗传传代谢性疾病发病率较低，本研究虽筛查出部分阳性结果异常，但最终均排除遗传代谢性疾病诊断，若要明确总结九龙坡区遗传代谢性疾病的准确发病率，未来还需多中心大样本的持续研究。