腹腔镜下增强视野完全腹膜外腹壁疝修补术的临床应用研究

刘小飞，罗宏宇，李国权

（广东省惠州市第六人民医院，广东 惠州 516200）

腹壁疝是临床较常见的腹外疝，发生于腹壁上，也是除腹股沟疝和沟疝以外其他腹外疝的统称[1]。相关数据显示，在所有腹外疝中，腹壁疝占15%左右，虽然腹壁疝的发生率低于腹股沟疝，但患者病情和治疗过程较腹股沟疝复杂[2]。此外，发生情况和部位不同，腹壁疝的类型也存在差异，如非手术因素发生的，包括脐疝、半月疝、白线疝等；还有手术切口愈合不良造成的，包括切口疝、造口旁疝等[3]。目前临床针对腹壁疝主要采用手术进行修补，包括开放式手术、腹腔镜下完全腹膜外修补术（TEP）、经腹腹膜前疝修补术（TAPP）、疝囊结扎术等，各种术式均存在优势和不足。而腹腔镜下手术治疗腹壁疝已成为主要手术方式，其中TEP术式由于在腹膜前间隙放置补片，所以补片和切口的并发症较少，复发率低，已成为治疗腹股沟疝的标准术式[4]。随着医疗技术的发展和手术器材的完善，近年来eTEP 术式逐渐应用于腹壁疝的治疗中。eTEP技术是在TEP技术的基础上发展而来，进一步扩大分离范围和空间，能对腹直肌后鞘半环线以上的腹膜前间隙进行游离达到全腹膜游离，可放置更大面积的补片材料，从而可以修补腹壁的各种疝[5]。eTEP技术可以达到全腹膜游离，可放置更大补片不需要昂贵的防粘连补片；补片可以镶嵌于腹壁内，减少了术后不适感，进一步降低复发率。本研究探究在腹壁疝患者中应用eTEP 术式的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年2月至2020年8月本院收治的87 例腹壁疝患者作为研究对象，随机分为对照组（n=42）和实验组（n=45）。对照组男19例，女23例；年龄24～67岁，平均年龄（46.52±3.36）岁；疝类型：脐疝16例，耻骨上疝11例，阑尾术后切口疝9例，腹直肌分离6例。实验组男20例，女25 例；年龄26～66 岁，平均年龄（46.29±3.51）岁；疝类型：脐疝17例，耻骨上疝12例，阑尾术后切口疝9例，腹直肌分离7例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

纳入标准：经影像学检查诊断为腹壁疝并明确缺损大小和部位，符合手术指征；年龄＞18 岁。排除标准：无法耐受全麻手术；无法耐受气腹；合并全身严重感染性疾病；存在严重心、肝、肾等器官疾病；合并恶性肿瘤；精神异常等。

1.2 方法 对照组给予开放式无张力疝修补术，实施硬膜外麻醉，患者保持仰卧体位，头低脚高。常规切口使疝囊得到充分暴露，疝囊高位游离至颈部，高位结扎剪掉远端疝囊，将疝囊颈残端纳入腹腔。疝环内填入相应的填充物，缝合固定。修剪补片放置于精索后腹股沟后壁，缝合腹壁组织各层组织，完成手术。

实验组给予eTEP术式治疗，患者接受气管内插管，进行全身麻醉。对于下腹壁疝患者采取平卧体位，腰部略微垫高；对于上腹壁疝患者采取平卧体位并双腿分开，抬高腰部；对于侧腹壁疝患者采取健侧侧卧体位。根据手术部位的不同，其套管布局和分离方法也存在差异。下腹部腹膜分离通常用于耻骨上疝、腹股沟疝、阑尾术后切口疝等，采用双侧位套管布局，建立初始操作空间时选择逆向穿刺法。上腹部腹膜的分离主要用于脐疝、腹直肌分离和白线疝的治疗，建立操作空间可采用类似中侧位TEP 的方法在脐部作观察孔。侧腹部以及后腹腔腹膜的分离主要用于腰疝、肾切除术切口疝的治疗，该部位的腹膜分离可采取泌尿外科的后腹腔镜手术，保持健侧卧位，垫高腰部。建立间隙有2种方法，一是在脐周建立观察孔，首先分离患侧下腹部和侧腹部腹膜，进入Bogros间隙，随后在侧腹部建立操作套管；二是初始观察套管选择在髂嵴上方大约1 cm处做出一条纵行切口，长度约为1.5 cm，使用血管钳钝性分离肌层和腰背筋膜，然后进入腹腔。在结束腹膜分离的同时再分离疝区腹膜，也就是还纳疝囊，如果不能完全还可采取横断疝囊的方式，成功分离后再关闭腹膜。对于存在缺损的疝区肌筋膜要进行关闭处理，尽量避免进行桥接操作。选择合理的补片进行修补，补片两侧可选用慢吸收缝线贯穿缝合固定，或通过疝钉进行固定。如患者腹膜破损不能完全修补，应使用大网膜隔离，或选择具有防粘连涂层的补片。

1.3 观察指标 ①比较两组患者术中及术后临床指标，包括手术时间、术后中失血量、住院时间、疼痛程度及复发率。使用视觉模拟评分（VAS）评价疼痛程度，总分10分，0分表示无痛，10 分表示无法忍受的剧烈疼痛。术后随访6 个月，统计复发情况。②比较两组患者术后并发症发生情况，包括慢性疼痛、阴囊血肿、阴囊积液、肠道损伤、切口感染。③采用自制满意度问卷调查表调查两组患者术后满意度，分为不满意、满意、非常满意，总分100 分，0～60 分为不满意，61～80分为满意，81～100 分为非常满意。总满意率=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术中及术后临床指标比较 实验组手术时间长于对照组；实验组失血量、VAS评分、住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后随访结果显示，对照组复发1 例，实验组无患者复发，两组复发率比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者手术中及术后临床指标比较Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative clinical indexes between the two groups

2.2 两组患者术后并发症发生率比较 观察组并发症发生率 为6.67%，低于对照组的16.67%，但差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率比较[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications rates between the two groups[n(%)]

2.3 两种患者术后满意度比较 实验组术后总满意率为95.56%，高于对照组的80.95%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后满意度比较[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative satisfaction between the two groups[n(%)]

3 讨论

现阶段临床在腹腔镜下修补腹壁疝通常均需依靠腹腔内补片植入术，需使用具有防粘连涂层的补片，价较昂贵[6]，且补片放置位置在腹膜腔内，具有较高的腹腔侵蚀、肠梗阻和肠粘连风险。Sublay术式中将补片放置于腹膜外具有更明显的疗效，对于切口疝患者均可通过腹腔镜下经腹直肌后间隙入路进行修补，但需将后鞘离断，对腹壁强度造成一定的影响。表明，如可分开腹膜和腹直肌后鞘之间的层次，对于部分腹壁疾病具有更好的治疗效果。目前临床上已将腹腔镜手术作为治疗腹壁疝的主要手术方式，其中TEP手术得到医务人员和患者的广泛认可，对于下腹部腹直肌后鞘半环线以下的腹膜前间隙的解剖和认识也逐步加深[7]。

eTEP技术是在TEP术式的基础上发展而来的，能进一步扩大分离范围和空间，游离腹直肌后鞘半环线以上的腹膜前间隙，从而实现全腹膜游离[8]。即腹腔镜在不进入腹腔的状态下，对腹膜前间隙进行分离，从肌筋膜的表面将腹膜全部剥离出来，产生一个完整的腹膜囊。全腹膜游离技术能放置面积更大的补片材料，因此，对腹壁上的各种疝均可发挥良好的修补效果，如白线疝、切口疝、脐疝、腹直肌分离疝、造口旁疝等[9]。eTEP 技术相较于目前的腹壁疝修补术有较多创新之处，如根据腹壁内膜的概念，半环线分界的上腹部和下腹部解剖结构的区别，通过eTEP 技术能进入腹膜前间隙的任意位置，达到全腹膜游离的目的，且无需采用分离气囊等特殊医疗器械，降低治疗费用。其次eTEP 技术能在腹膜前间隙放置更大的补片，且不损伤腹直肌后鞘、半月线等腹壁组织结构，减轻术后疼痛感，降低腹壁张力，从而减少疾病的复发[10]。最后eTEP 技术将手术术野从腹腔内转移至腹壁内，降低了固定补片造成的风险，不使用昂贵的防粘连涂层补片，也减少补片与腹腔内器官的接触，避免肠管受到损伤，降低术后肠梗阻风险[11]。

本研究结果表明，两组患者复发率比较差异无统计学意义，提示，两种术式均能较好的控制术后复发。实验组术中失血量、VAS 评分、住院时间均低于对照组（P＜0.05），表明eTEP 技术相较于开放术式能减少对患者身体的创伤，减轻术后疼痛，加快身体恢复。实验组并发症发生率低于对照组，由于eTEP 技术不进入腹膜腔，减少了对腹腔的影响，因此，并发症相对较少。实验组手术时间长于对照组，原因为，eTEP 技术操作难度更大[12]，即对手术操作者提出了更高的要求，需掌握娴熟的腹膜分离技术，因eTEP技术手术时间较长、操作难度大，从而制约临床推广运用。实验组术后总满意率明显高于对照组。一定程度反映了患者对于eTEP术式的效果更满意，通过该术式的治疗，患者受到的伤害更小，术后恢复更快，住院时间更短。同时，该术式可避免相关并发症发生，有效缓解疾病症状，改善生活质量[13]。

eTEP术式在操作过程中应注意以下几点：①手术通常采用全麻，需要放置导尿管。②与TEP技术的区别为观察镜孔的位置能按照腹壁缺损位置进行相应的高低位调整。③辅助Trocar 位置通常在半月线附近，可根据腹壁缺损位置适当调整。④建立观察镜孔要掌握一定技巧，也是技术难点。通过Hasson 技术，在手指导引下利用边气腹边使用镜推法建立空间[14]。⑤切口疝的疝囊分离难度较大，可使用2-0可吸收线缝合疝囊或者腹膜，使用0号倒刺线或者不可吸收线修补腹壁组织缺损。⑥放置补片时根据需求进行固定，可采用胶水固定胶片，但应尽量避免使用穿透性钉固定补片，以减少术后疼痛[15]。

综上所述，在腹壁疝患者的治疗中，eTEP技术较开放术式可减少对患者的创伤，降低并发症发生风险，加快术后恢复，患者满意度较高，值得临床推广运用。