广东某县域医共体分级诊疗建设效果研究

揭映楣，黄紫彤，陈敏生

（1.南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515；2.阳西总医院人民医院办公室，广东 阳江 529800）

为破解我国医疗资源配置不均衡的难题，国务院办公厅分别于2015 年和2017 年印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提倡依托县域医共体建设，推进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度建设[1]。县域医共体分级诊疗工作在安徽、江苏、浙江、湖北等省市取得了一定成效[2-5]；同时，也暴露出基层服务水平无法满足需求、成员单位积极性不高等问题，对配套政策的制定与调整提出了挑战[6-8]。因此，研究如何充分发挥政府的主导作用,提供政策保障，统筹各方利益，打通双向转诊渠道，提高社区卫生服务能力，具有很好的现实意义。在此背景下，广东省将县域医共体分级诊疗建设列入“十三五”深化医药卫生体制改革规划，为省内推进探索实践建设营造良好政策环境[9]。本研究利用2018-2019 年广东省某县域医共体的调查数据，对医疗服务情况和公共卫生服务情况开展评价，以探讨依托医共体建设分级诊疗的效果及存在问题，为依托医共体实现分级诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究选取案例为广东省粤西地区某县城的县域医共体。通过该县县域医共体卫生信息管理系统，采集2018-2019 年医共体内3 家县直医院和8 家镇卫生院的调查数据。主要包括门诊、急诊、住院、双向转诊、健康档案、家庭医生签约和医务人员交流学习等各项指标数据。通过访谈医共体管理人员，收集医改政策文件和相关专题报道，了解该县域医共体的基本情况和特色。

1.2 方法

案例所在地为粤西地区经济欠发达县城，下辖8个镇，常住人口46.6 万人，财政收入较低，卫生人才匮乏，县域内医院重复投资、恶性竞争，医疗综合服务能力较弱。为满足人民群众的健康需要，该县政府根据《广东省推进医疗联合体建设和发展实施方案》指导，将3 家县直公立医院、8 家镇卫生院和所有村卫生站纳入管理，推动以统筹管理为特色、以分级诊疗为重点的医共体建设工作，具体建设方法如下：①政府高位推动，将医共体建设工作定为党政“一把手”工程，主动简政放权，密集出台了一系列跨部门配套政策助力医共体建设。②融合运营资源，横向整合3家县级公立医院，纵向联合全8 家镇卫生院，将村卫生站纳入统一管理，成立医共体办公室，实行行政、人员、财务、质量、药械、信息、后勤、医保“八统一”管理。③破除体制壁垒，实行编制备案制，全力推动公立医院去行政化，取消公立医院行政级别，医共体内实行全员聘用制，按需设岗、按岗定员、竞争上岗，取消镇卫生院“收支两条线”，推行“公益一类财政保障、公益二类绩效管理”。④调整布局规划，优化县镇村三级医疗网络，以强龙头为保障，以强基层为目标，重新定位医疗单位服务功能，错位布局，优势互补，平衡发展。⑤上下联动诊疗，建立畅通无阻的双向转诊机制，以病种管理为导向，引导分类收治，实行与医共体相适应的“总额包干”医保支付方式，充分发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，提高医保基金使用效率。

1.3 统计学处理

采用Excel 2013 录入数据，SPSS 23.0 软件进行统计。计数资料以人数(构成比)表示，计算年增长率，比较分析采用χ2检验。

2 结果

2.1 医疗服务构成情况

2019 年医共体内医疗服务量与2018 年对比明显增加。县直医院的门诊、急诊和住院人次分别增加4.3%、4.4% 和14.1%（χ2=114.183，P＜0.001）；镇卫生院的门诊、急诊和住院人次分别增加0.2%、33.8%和4.3%（χ2=1748.625，P＜0.001）；镇卫生院承担急诊的年增长率远高于县直医院（χ2=993.706，P＜0.001），见表1。县域内住院量增加12.2%，县域内住院率净增加2.8%（χ2=137.793，P＜0.001）；医共体内双向转诊量增加25.3%，其中上转和下转分别增长49.6%和14.4%，下转人次高于上转人次（χ2=45.139，P＜0.001），见表2。

表1 2018-2019 年医共体内医疗服务情况

表2 2018-2019 年县域居民住院及医共体内双向转诊情况

2.2 公共卫生服务情况

2019 年医共体内公共卫生服务指标均较2018 年有提升，见表3。健康档案建档人数增加3.7%，建档率由78.8%提升至81.3%（χ2=900.684，P＜0.001）；家庭医生签约人数增加6.7%，签约率由45.2%提升至48.0%（χ2=722.893，P＜0.001）。健康档案建档率、家庭医生签约覆盖率均高于《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》中要求的75%和30%。县直医院向镇卫生院下派专家58 人，县直医院下派专家坐诊417 次，镇卫生院至县直医院进修医生42 人，共同培训授课379 次。

表3 2018-2019 年医共体内公共卫生服务情况

3 讨论

3.1 综合服务能力提升，基本公共卫生水平需提高

从深化医共体分级诊疗建设的角度而言，难题在于成员单位初始水平良莠不齐，适应新政策能力不同。本研究结果显示，县直医院及镇卫生院的门诊、急诊和住院量均出现明显的增加，其中县直医院住院服务的年增长率14.1%较同类型机构门、急诊高，表明县直医院承担县域内疑难复杂疾病诊治的能力增强。镇卫生院急诊年增长率33.8%则远高于县直医院，镇卫生院及时、便捷的急诊服务逐渐取得居民认可，而县直医院则更多地承担危重症救治的角色；辖区居民县域内住院量增长12.2%，县域内住院率净增长2.8%，表明综合服务水平有了一定的提升，促使县域居民就医习惯转变，走向“小病不离镇、大病不出县”；医共体内双向转诊年增长25.3%，下转人次高于上转人次，表明“上转容易、下转难”的局面得到缓解。有研究发现，居民就医习惯的改变主要受医疗机构服务水平及分级诊疗推行力度的影响[10,11]。可见该县开展以统筹管理为特色、以分级诊疗为重点的医共体建设，通过建设紧密型县域医共体，优化县镇村三级医疗网络，建立畅通无阻的双向转诊机制，取得了初步成效，医共体综合服务能力明显提升，双向转诊建设成效较好，具有良好的参考价值。但结合访谈得知，即使健康档案建档率、家庭医生签约覆盖率提高，部分成员单位信息化基础设施及组织体系建设尚处于起步阶段，健康档案的实际使用率和在不同单位间的共享情况欠佳，形成“信息孤岛”；家庭医生随访手段受限，难以深入为居民服务；构建中的公共卫生服务项目组合内容贫乏，尚待补充完善。开展基本医疗服务有利于落实分级诊疗制度，合理分流病员。随着社会对公共卫生服务需求的增加，县域医共体的基本公共卫生服务能力将面临严峻的挑战。

3.2 合理引导患者就医，进一步加强基层人才培养

从强化医共体分级诊疗建设的角度而言，瓶颈在于供需双方信息不对称，对辖区居民和医务工作者两方面均会产生影响。辖区居民方面，本研究中医共体内交流学习活动频繁，县直医院专家下派至镇卫生院坐诊、巡诊，除加速县域内优质医疗资源下沉外，还能起到引导患者回归基层的作用，与北京、重庆等地实证研究结果相符[12-14]。但受限于宣传人手与资费，部分居民未能获知服务内容，或即使获悉制度，仍不敢信任镇卫生院，首选县直医院就诊，客观上造成了医疗资源的浪费。医务工作者方面，基层医疗人才缺乏是全国普遍存在的问题，案例地区县政府为提升医共体诊疗服务能力提供了一定的财政支持，但受限于县域区位及财政实力，仍面临着对高端人才吸引力不足的问题，镇卫生院人力资源较之县直医院更显匮乏，目前主要通过绩效管理改革效果带动宣传，尚有一定提升空间。针对这两方面的问题，可通过制定倾斜政策，推动医疗卫生人才下沉基层，实现“输血”；通过调整绩效管理方法，激励基层医务工作者的积极性和主动性，并重点进行符合基层需求的培训，实现“造血”；通过加强基层人才培养，从而提高基层诊疗水平，取得患者信任，从而引导患者合理有序就医，实现“活血”。

3.3 缺乏评价指标体系，监督反馈机制尚有待构建

从优化医共体分级诊疗建设的角度而言，关键在于准确识别建设工作存在的问题，并进行有针对性的调整。信息反馈是政策制定的主要依据，而科学的评价指标体系是重要的信息来源。访谈可知，当前医共体的信息调研能力较为分散，主要来源于日常工作报表，直接套用既有薪酬指标体系，可能出现与地区实际水平不相适应的情况。一方面，可成立专门的信息调研机构，负责深入调研，并制定调整更适应地区情况的评价指标体系；另一方面，应拓宽反馈渠道，鼓励群众积极参与监督与建议，做到真正以人民为中心，为健康县城服务。

综上所述，县域医共体建设能够提高基层服务能力,有利于分级诊疗的建立。县域医共体通过高位推动、融合资源、破除壁垒、错位发展、上下联动等措施开展分级诊疗工作，有助于实现提质量、降费用、强基层、保健康的建设目标。针对存在的问题，需要从政策制定者、成员单位及辖区居民三个角度入手，充分发挥政策制定者的主导作用，统筹各方利益，抓实健康教育、慢病管理等基本公共卫生服务[15]；根据地区实际情况，针对突出问题，因地制宜地进行强化建设[16]；依靠信息化建设推动服务能力升级，拓展制度宣传范围，提升居民健康素养，加强人才引进，构建以健康为中心的整合型医疗服务体系，有待在后续研究中进一步改进与发展。