基于卫生政策三角形理论的我国分级诊疗政策执行偏差及对策研究

王玉珠，代 涛

（1.北京协和医学院，北京 100730；2.中国医学科学院医学信息研究所，北京 100020）

2015 年，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出到2020 年要逐渐建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式[1]，通过合理配置医疗资源，缓解大医院“人满为患”、居民“看病难、看病贵”的问题。2020年2 月14 日，习近平总书记主持召开中央全面深化改革委员会第十二次会议，再次强调持续加强分级诊疗制度建设的重要性[2]。然而，分级诊疗政策执行至今，我国仍未形成科学合理的就医格局，其根源在于政策在执行过程中存在偏差，有些学者亦称之为政策走样、执行变形、执行障碍、政策执行梗阻等，但共同含义均为政策执行中对政策目标的背离，使政策效果大打折扣[3]。因此，本文基于卫生政策三角形理论和公共政策相关执行理论视角，分析我国分级诊疗政策执行偏差的主要表现及其原因，并针对性地提出推进分级诊疗政策有效执行的路径。

1 分级诊疗政策执行偏差的主要表现

对于政策执行偏差的表现形式，不同学者结合政策执行实例提出了不同的分类方法，目前使用较多的是将其分为象征式执行、附加式执行、选择式执行、替换式执行、照搬式执行和规避式执行等多种表现形式[3.4]。通过理论分析与文献研究，本文认为分级诊疗政策执行偏差的主要表现为象征式执行、选择式执行和规避式执行。

1.1 家庭医生签约服务的象征式执行

象征式执行是指在政策执行过程中，执行主体做表面文章而不务实际，敷衍塞责，事实上并没能把政策规定的内容转变为有操作性的具体措施[4]。推进家庭医生签约服务是实现分级诊疗制度的关键环节[5]。2016 年5 月25 日，国务院七部委联合印发《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》，提出要增强群众主动签约意愿，到2020 年力争实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。然而有些地区为达成签约率目标，存在只面向特殊群体进行签约、只重“签约”不重“服务”等问题，并且家庭医生首诊为自愿原则，并无相关制度进行约束[6]，因此，在此次新冠疫情早期，大多数发热症状患者并无意识首先选择自己的家庭医生进行就诊，而是涌入三甲医院就医，给疫情早期防控造成诸多不便。

1.2 基层医疗机构建设的选择式执行

选择式执行主要是指分级诊疗政策执行的不配套、不完备，政策执行主体为实现自身利益，或者保障自身利益最大化而选择性地执行一部分上级政策，从而使政策效力被削弱[7]。完善分级诊疗服务体系的重点是强基层，只有基层医疗机构服务能力增强，才能从根本上实现基层首诊。由于基层医疗机构在床位数、建筑面积等方面有明确的标准与要求，因此各个地区在落实政策时大多只关注于标准化建设，而基层医疗机构医疗设备配置和专业人员数量不足，导致居民基层首诊意愿较低，阻碍分级诊疗制度的推行。另外，强有力的信息化建设是实现不同等级医疗机构间信息互联互通的重要条件之一，基层医疗机构与等级医院相比，医院在信息化方面投入力度较大，发展速度较快，而基层医疗机构容易忽略信息化建设，导致其发展滞后[8]，使得医联体内部各医疗机构间无法实现资源共享、信息互通。

1.3 相关利益部门的规避式执行

规避式执行是指执行主体和执行对象在分级诊疗政策执行过程中，采取有意偏离、违背政策目标的行为或者以消极不作为来逃避、妨碍、干扰对相关利益的调整和分配，从而使分级诊疗的目标不能实现的现象[9]。分级诊疗政策是一项涉及多方利益主体的系统工程，在地方的落地执行过程中需要不同部门间协同合作，但在多部门协作执行过程中，因各部门都有自己的工作重点，所以更倾向于选择能给自己带来更多利益的工作，再加上利益的驱使，各部门会各自为政、相互推诿责任，从而陷入合作困境[10]。

2 分级诊疗政策执行偏差的成因分析

1994 年，英国学者Gill Walt 和Lucy Gibson提出卫生政策三角形理论，即影响卫生政策执行的所有因素可总结归纳为政策本身、政策环境、政策执行过程和政策相关者等[11]，见图1。其中，政策本身因素包括政策的权威性、政策目标的明确性与可行性、政策方案的可操作性等方面[12]；政策环境是指可能对政策执行过程产生影响的一系列外部环境，包括政治、经济、社会或文化、国内和国际等方面；政策执行过程因素即一项政策在动态执行过程中前期准备、政策试点、政策宣传以及指挥协调监督工作是否到位；政策相关者在该系统中处于核心地位，主要指可对卫生政策执行造成影响的个人或组织机构[13]。不难看出，一项公共政策执行的成功与否，受到内部系统和外部执行环境等众多因素的影响，卫生政策三角形理论为分级诊疗政策执行偏差提供新的研究视角。

图1 卫生政策三角形理论

2.1 政策本身因素

一是尚未解决不同等级医疗机构间的利益冲突，“急慢分治”难以执行。当前我国医疗机构是通过区域卫生规划等计划性行政手段将其划分为一、二、三级，在进行等级评定时综合考虑医院技术力量、功能、设施等因素，故不同等级医疗机构间存在服务范围重复和交叉的现象[14]，造成医疗机构间的医疗服务行为错乱。再加上并未提出强制措施要求“急慢分治”，因此在执行过程中难以落实，甚至存在激进执行的做法，如一些地区在基层机构尚未有能力承担众多门诊患者时，为了强制区分不同等级机构间的急慢病诊疗，一刀切地在三级医院和专科取消普通门诊，对患者的诊疗造成了不良影响[15]。二是双向转诊渠道不通畅。双向转诊包括横向转诊和纵向转诊两种形式，横向转诊是指专科医院之间或者综合医院与专科医院之间的转诊，纵向转诊是指上下级医院之间的转院诊治过程，如三级医院和社区间的转诊[16]。有调查研究显示，南京市社区医院平均每周上转率约为7.3%，而三级医院平均每周下转率仅为2.2%，基层医疗机构将危重症、疑难杂症患者向上转诊的渠道已足够顺畅，可上级医疗机构将康复、慢性患者向基层医疗机构转诊的渠道建设还较为缓慢[17]。

2.2 政策相关者因素

2.2.1 需求方：患者及其家属

患者的核心利益诉求是诊疗效果好、诊疗服务安全、费用可承担等。理论上，人群的医疗健康需求呈“正三角”结构，我们大多数常见疾病可在基层医疗机构进行就诊、康复，只有小部分的疑难重症需在大医院进行诊疗。但在实际就医过程中，我国居民对基层医疗卫生机构专业诊疗水平不信任，担心疾病在基层延误治疗，再加上“有病去大医院”的传统就医习惯，逐渐导致就医“倒三角”结构的形成。患者不愿意去基层医疗机构就诊成为阻碍分级诊疗执行的直接原因。

2.2.2 供给方：医疗机构及医生

目前，我国公立医院主要靠业务收入来弥补医务人员工资、日常运营经费等支出，推行分级诊疗必然会给公立医院带来众多挑战，最直接的挑战是就诊人次、业务收入的降低，导致公立医院缺少改革的内在动力。对于基层医疗机构来说，实行分级诊疗政策对其管理能力和诊疗水平提出了更高的要求。由于在基层医疗机构业务发展受限，待遇偏低，导致优秀人才下不来，下转患者接不住，因此现有基层医务人员在保障目前收入的前提下，不愿也不敢接诊病情较为复杂或较重的病人。

医务人员作为分级诊疗政策执行过程中最直接的参与者，他们对于政策的认同程度直接影响分级诊疗的执行效果。有调查发现，医务人员对于分级诊疗政策的认知度较高，但满意度还需进一步提升[18]。满意度不高的原因主要在于：现有的医师绩效考核制度与医师服务量有关，患者数量减少将直接影响个人绩效考核和所在科室的绩效考核，故医务人员对分级诊疗政策满意度不高。

2.2.3 政府方：卫生部门、医保部门、发改（物价）部门及财政部门

分级诊疗政策在我国许多地方仍然是由卫生部门来主导推进，医保部门除了参与制定差异化的报销比例，所发挥的作用有限、效果甚微，甚至有些地区医保部门持怀疑观望、不积极作为的态度[19]。发改（物价）部门主要负责医疗服务价格定价，然而目前我国医疗服务价格并未及时根据相关政策进行调整，缺乏灵活性，无法有效引导患者基层首诊，也不利于激发医务人员工作积极性。另外，财政部门对基层医疗机构，尤其是二级医院的财政补助不足，也使分级诊疗政策执行成本增加且实施效果未达到预期。

2.3 政策执行过程因素

在政策执行过程中，政府相关部门缺少对分级诊疗工作的监管。2017 年国务院办公厅发布《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确提出，在实施过程中各省级卫生行政部门会同有关部门要建立医联体效果评估机制和绩效考核办法[20]。但是目前政府部门对医院的考核、评审往往是提前通知检查时间，并仅针对特定指标进行考核，存在较大局限性[21]。

2.4 政策环境因素

在政策环境因素方面，本文基于PEST 模型从政治、经济、社会、技术等四方面对可能影响分级诊疗政策顺利运行的因素进行阐述。

2.4.1 政治因素

分级诊疗相关配套政策不完善。实现理想中的分级诊疗，需要财政补助、医保政策和基本药物政策等协同发力，从而形成一套完整的激励与约束机制。然而我国的医疗服务体系建设仍在探索完善的过程中，目前尚未形成一套成熟完备的药品供应保障体系，造成基层医疗卫生机构缺少基本药物，服务能力较弱的现状，另外差异化的医保报销比例不明显，引导患者去基层就医的总体效力较弱[22]。

2.4.2 经济因素

卫生服务需求的价格弹性较弱[23]。卫生服务产品除具备一般产品的特点外，还具有其特殊性。医疗服务关乎每个人的生命安全，当医疗服务价格在不同等级医院间相差不大时，人们更愿意选择自对健康安全更有保障的医疗机构进行就诊，这就和分级诊疗政策中“基层首诊”的意愿相悖。

2.4.3 社会因素

我国居民形成了“有病去大医院”的传统就医习惯。长久以来我国医疗资源配置不均衡，优质的医疗资源大多集中在城市地区和三级医院，大部分基层医疗机构软硬件设施较差、诊疗水平有限，从而使居民对基层医疗机构越来越不信任。因此，无论是常见病、慢性病还是疑难杂症，患者更倾向于去大医院就医，实施分级诊疗是与居民根深蒂固的就医文化间的拉锯战，只有切身考虑到群众内心深处的就医需求，才能顺利推行分级诊疗政策。

2.4.4 技术因素

目前的信息化建设不足以支撑医疗卫生信息资源共享利用。一套完备的分级诊疗信息服务平台应涵盖居民的健康签约服务、健康监护、远程会诊和双向转诊服务等功能[24]，而一些基层医疗机构缺乏信息管理技术及手段，导致就诊信息无法和上级医院实现信息共享，也存在患者重复签约、档案造假等乱象。以医保档案为例[25]，因建档初期是由档案负责人上门收集居民相关信息，存在信息收集不完整的现象，并且初期医保档案以纸质文档存储，在后续转为电子信息化档案时，因信息缺失对信息化档案建设及管理带来诸多不便。再加上基层医务人员对计算机软件操作不熟练以及没有制定统一的执行标准，导致居民在不同医院就诊时医保信息交流受阻。

3 推进分级诊疗政策有效执行的路径

3.1 针对政策本身因素的建议

第一，明确各级各类医疗机构功能设置，逐步落实急慢分治。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病，对于非重症和疑难病门诊可通过网上预约诊疗逐步控制普通门诊就诊人数，减少慢病患者比例；为进一步优化二级医院功能定位，可发展特色专科诊疗服务，如儿科、康复科等；基层医疗卫生机构则需注重目标患者从签约到长期护理服务的连续性，增强患者粘性。在此次新冠疫情防控过程中，为遏制病毒继续扩散，湖北武汉逐渐建立起分级分类的救治体系。社区统一排查，对“四类人员”进行集中收治和隔离，方舱医院收治轻症患者，定点医疗机构收治重症患者，医疗机构明确各自职责并分工协作，形成了一个高效有序的救治体系，为我们后疫情时期提供了一个“实验式”样本。

第二，明确双向转诊流程，完善不同类型疾病转诊渠道。为减少各医疗机构理解不当、无序转诊的现象发生，应探索出台双向转诊的指导性规范文件，形成清晰明确的转诊标准及转诊流程以供各级各类医疗机构执行。

3.2 针对政策相关者因素的建议

第一，分级诊疗的有力实施不是卫生部门一家的战斗，需要财政部门、医保部门、发改（物价）部门等以及全社会的共同参与。各地区应提高对分级诊疗、医联体建设工作的重视程度，进行综合性部署，如将分级诊疗政策实施效果纳入各相关部门的绩效考核，或设置定期反馈制度等。

第二，促进医疗机构的执行积极性，逐步实现公立医院公益化、调整医务人员薪酬机制等。为满足公立医院在分级诊疗中的诉求，政府应充分发挥主导作用，让公立医院回归公益性，逐渐改变医院为增加业务收入而消极执行政策的局面，建立合理有效的医务人员薪酬机制和绩效考核机制。

3.3 针对政策执行过程因素的建议

成立分级诊疗领导小组，加强各地区监督管理。由于目前医联体综合绩效考核由牵头医院自查自评并报送数据，不可避免存在部分指标谎报现象，各地区相关部门可成立专门领导小组，对医联体主要单位实行“分片包干”，不定时开展审查、考核等工作，并将考核结果作为成员单位评级评优的重要依据。

3.4 针对政策环境因素的建议

第一，重点调整医保报销政策，探索财政精准化投入。在医保方面，多地试点对差异化医保报销政策进行了积极探索，以期利用经济杠杆引导居民到基层就医，然而差异仅在10%～15%之间[26]，并未发挥理想效果。为引导患者到不同级别医院科学就医，应积极探索不同病种的差异化医保报销模式并适当加大报销差异[27]，如急危重症和疑难复杂疾病及其恢复期患者在三级医院和二级医院有较高的报销比例，慢性病患者在基层首诊或就医可享受较高报销比例。在药品供应方面，确保基层医疗机构的基本药物供应，满足患者常见病、慢性病用药需求。

第二，探索医疗服务价格动态调整机制。各地区应根据本地实际情况，进行调价项目筛选、优先级评定以及调价空间测算等前期工作，然后确定试点病种，在不同等级医疗机构间拉大试点病种服务价格差距，逐步利用经济杠杆作用促进分级诊疗的实现。

第三，加大分级诊疗政策的宣传力度，改善居民对基层医疗机构传统就医印象。各地区可因地制宜，建立分级诊疗公众参与制度，如借助公众媒体进行重点宣传教育，开通网络意见收集渠道等，强化居民“基层首诊”意识。

第四，加强基层医疗机构信息化建设和技术人才培训。完善居民电子健康档案规范化管理，确保健康信息可达到乡乡之间、乡县之间、县市之间信息互通、数据共享。借助“互联网+”技术，搭建就诊推荐系统，如根据患者病情初步推荐可就诊的基层医疗机构，也可搭建就诊预约平台、会诊平台等，节约患者就医时间，减少经济负担。另外，医务人员和信息科人员需进行专业化培训，避免因操作问题降低信息平台的使用率。