南京市公立医院医务人员对医院管理体制改革的认知状况调查

宋宝香，周丹丹

（南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏 南京 210023）

2017 年国务院办公厅发布《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67 号），提出要建立健全现代医院管理制度[1]。十九大报告进一步指出要深化医药卫生体制改革，健全现代医院管理制度[2]。现代医院管理制度是指医院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表与医院之间责任和权利关系的一系列制度安排，主要包括政府治理机制、法人治理机制和医院内部管理制度[3，4]。公立医院是我国医疗卫生服务的提供主体，其管理体制改革有利于推动医院管理趋于规范化、精细化和科学化，有利于我国医疗卫生事业的可持续发展。医务人员对医院管理体制改革的认知亦会影响改革措施在医院的实施效果，因此有必要对此展开研究。

关于现代医院管理制度，国内学者聚焦在制度的建立上，研究了治理机制、补偿机制、监管机制、保障机制等，并对现代医院管理制度建设现状进行了研究，如方鹏骞[4]等认为中国特色现代医院管理制度的基本框架由外部管理制度、内部管理制度和相关机制组成，提出要构建管理体制创新的医院外部管理制度和完善以法人治理为核心的医院内部管理制度；黄菊与代涛[5]通过分析三级甲等公立医院院长对医院改革认知，发现院长对所有人权利归属的认知与理论不相符；司建平[6]调查了中医医院现代管理制度建设的现状；王丽军[7]等探讨了三级医院在建设现代医院管理制度过程中面临的问题。现有研究对改革认知的实证分析相对较少。基于此，本文对南京市23家医院的医务人员进行了问卷调查，分析其对医院管理体制改革的认知情况，并提出对策建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用分层抽样的方法，根据医院等级将南京市属医院分成三层，再从每一层内随机抽取一定数量的医院组成样本，分别为3 家三级医院、4 家二级医院和16 家一级医院。按照医院的科室构成进行等比例抽样，兼顾职称、年龄和性别，确定研究对象。此次调查共发放调查问卷512 份，回收有效问卷452 份，有效率为88.28%。

1.2 调查方法

在文献研究与专家访谈的基础上，自行设计调查问卷。问卷内容包括医务人员基本信息和其对医院管理体制改革认知情况。基本信息包括所在医院、性别、年龄、工作年限、学历、科室、专业技术职称，医院管理体制改革认知情况包括对医院管理体制改革整体和具体方案的认知情况，以及对院长职业化改革的认知情况。

1.3 统计分析方法

利用SPSS 22.0 进行统计学分析，分析方法主要采用描述性分析和卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次调查的452 名医务人员中，三级医院124 人（27.43%），二级医院71 人（15.71%），一级医院257 人（56.86%）；男性132 人（29.20%），女性320 人（70.80%）；21 ～30 岁112 人（24.78%），31 ～40 岁202 人（44.69%），41 ～50 岁108 人（23.89%），51 ～60 岁25 人（5.53%），60 岁以上5 人（1.11%）；工作年限5年以下89人（19.69%），5～10年106 人（23.45%），10 ～15 年101 人（22.35%），15 年及以上156 人（34.51%）；学历专科及以下82人（18.14%），本科308 人（68.14%），硕士研究生50 人（11.06%），博士研究生12 人（2.65%）；内科70 人（15.49%），外科31 人（6.86%），妇产科59 人（13.05%），儿科9 人（1.99%），中医科30人（6.64%），药剂科29 人（6.42%），放射科18 人（3.98%），预防保健科（公共卫生）36 人（7.96%），其他170 人（37.61%）；专业技术职称正高9 人（1.99%），副高75 人（16.59%），中级159 人（35.18%），师（初）级149 人（32.96%），士级30 人（6.64%），无职称30 人（6.64%）。

2.2 对医院管理体制改革整体的认知情况

452 名调查对象中，48.45%的医务人员对医院管理体制改革了解或非常了解。从表1 可以看出，不同级别医院的员工对医院管理体制改革的了解程度差异有统计学意义（P＜0.01），说明医院等级越高，员工对医院管理体制改革的了解程度越高。

表1 不同级别医院员工对医院管理体制改革的了解程度的比较 n（%）

调查显示，医务人员普遍支持医院管理体制改革，仅有3.76%的医务人员不支持改革。认为医院管理体制改革十分迫切的占19.47%，需要改革的占60.84%，无所谓的占15.93%，可再等等的占3.32%，没有必要的占0.44%。

关于医院管理体制改革的目标，排在前三位的分别是改善职工福利、提高医疗质量和提供职工发展机会。在医院经营管理方面，医务人员反映的突出问题集中在人才不足（63.94%）、缺乏资金（47.79%）、设备陈旧（46.68%）这3 个方面。

2.3 对医院管理体制改革具体方案的认知情况

关于“医院改革应当从哪类医疗机构起步”这一问题，选择大型三级医院的占27.65%，选择中型二级医院的占16.37%，选择小型一级医院的占7.52%，选择基层医疗机构的占48.45%，可见近半数的医务人员认为应从基层医疗机构起步。

在改革方式方面，选择保持不变医院公有制的占30.75%，选择直接改制为非公有制的占3.76%，选择尚且保持公有制现状、实行渐进式改革的占64.16%，选择其他的占1.33%，可见医务人员更倾向于尚且保持公有制现状、实行渐进式改革。

在有必要的改革内容方面，选择人事薪酬绩效制度的占77.65%，选择医院内部管理机制的占64.82%，选择医院内部决策机制的占36.95%，选择医院投资、融资体制的占24.78%，选择后勤保障服务体制的占47.35%，选择医院产权界定制度的占18.36%，选择医院院长职业化的占24.78%，选择其他的占0.66%，可见医务人员认为人事薪酬绩效制度、医院内部管理机制、后勤保障服务体制更有必要进行改革。

在医院应当拥有的自主权方面，医务人员选择员工薪酬分配权的比例最高，占84.07%；其次是医院结余处置权，占63.27%；再次是人事录用解聘权，占61.95%，最后是医院投资决策权、医疗服务定价权和其他，分别占49.56%、42.92%和1.55%。

进一步分析发现，不同级别医院医务人员对“医院改革应当从哪类医疗机构起步”的看法差异有统计学意义（P＜0.01），一级医院医务人员选择基层医疗机构的较多，二级医院医务人员选择中型二级医院的较多，三级医院医务人员选择大型三级医院的较多。但不同级别医院医务人员对医院管理体制改革方式的看法差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 不同级别医院医务人员对医院改革应当从哪类医疗机构起步及改革方式的比较 n（%）

2.4 对院长职业化改革的认知情况

在推进院长职业化程度进程的态度方面，非常支持的占14.82%，支持的占44.91%，一般的占32.74%，不支持的占6.42%，非常不支持的占1.11%。同时，医务人员认为院长应具备的最重要的能力为预见、决策、经营等管理能力，其次为组织协调能力，再次为识人用人能力，最后是临床业务能力。这说明现阶段院长承担的更多是管理职能。

进一步分析发现，不同级别医院医务人员对院长职业化改革的态度差异有统计学意义（P＜0.01），医院等级越高，医务人员支持和非常支持院长职业化改革的比例越高。不同级别医院医务人员对院长最应具备的能力看法差异有统计学意义（P＜0.01），医院等级越高，医务人员选择预见、决策、经营等管理能力的比例越高，见表3。

表3 不同级别医院医务人员对院长职业化改革态度及院长最应具备的能力的比较 n（%）

3 讨论

3.1 医务人员普遍认可医院管理体制改革

调查显示，大多数医务人员对医院管理体制改革有一定的了解，仅有14.16%的医务人员对管理体制改革不了解或非常不了解，且不同级别医院的员工对医院管理体制改革的了解程度有所不同，医院等级越高，员工对医院管理体制改革的了解程度越高。医务人员普遍支持医院管理体制改革，且认为改革有必要的比例高达80.31%。据了解，南京市医院管理体制改革已取得一定成效，南京市已成立公立医院管理委员会，全面落实党委领导下的院长负责制，市属医院均完成医院章程制定。

3.2 医院管理人才不足

本次调查发现，在医院经营管理方面，医务人员反映的首要问题是人才不足，说明医院管理人才不足已成为制约医院经营管理的重要因素。大多数医务人员对推进院长职业化程度进程表示支持。同时，医务人员认为院长应具备的最重要的能力为预见、决策、经营等管理能力，说明医务人员已经意识到院长职业化的重要性。这与肖久庆[8]等人的观点一致，实施职业化管理有利于提高医院管理水平。现阶段的医院管理人员大部分为护士、医师通过在职教育和岗位培训转行而来，管理多依靠经验，而不够规范化和科学化，难以有效发挥经营管理者的作用[9，10]。因此，有必要培养一批医院管理后备人才，推进院长的职业化培训。

3.3 人事薪酬绩效制度有待完善

本次研究结果显示，在有必要改革的内容方面，排在首位的是人事薪酬绩效制度。在医院应当拥有的自主权方面，医务人员选择员工薪酬分配权的比例最高。此外，收入分配制度不合理也是医务人员反映的突出问题。这些都表明了目前的医院人事薪酬绩效制度还有待进一步完善。因此，要建立健全科学合理的薪酬分配制度，适当放宽城市公立医院医务人员工资总额限制，鼓励多劳多得。

4 对策与建议

4.1 通过制度建设促进管理水平提升

医院管理制度建设的主要目标是健全医院的运行机制和治理机制，进而提升医院的管理水平。医院的管理制度建设涉及医院章程、决策机制、民主管理制度、医疗质量安全管理制度、人力资源管理制度、财务资产管理制度、绩效考核制度、人才培养培训管理制度、科研管理制度、后勤管理制度、信息管理制度、医院文化建设及便民惠民医疗卫生服务等方面。医院应将制度建设落实在管理服务中，通过加强成本核算和成本控制健全医院财务资产管理，通过调整收费制度优化医院收入结构，通过人事制度改革调动医务人员的积极性，通过后勤管理模式改革降低能耗支出，通过文化建设彰显医院优势和特色，通过内部监管约束医务人员的执业行为，通过党的建设把好方向、管好大局、确保落实[6]。

4.2 加强医院管理人才培养

加强医院管理人才培养可从两方面入手：一是根据业务发展、内部管理水平提升等状况的人才需求，健全医院管理人才招聘—培养—晋升体系，增加医院管理后备人才[11]。二是与高校建立对口式现代管理人才培养模式，并持续推进公立医院院长职业化建设，使医院管理人才具备医院管理专业的知识与技能，从而达到职业化管理的专业化、专职化、制度化[12]。

4.3 建立合理的医务人员薪酬分配制度

国际经验表明，体现行业特点的公立医院薪酬制度有利于保证医务人员的稳定性与工作积极性[13]。要建立符合医疗行业特点的公立医院医务人员薪酬制度：一是结合社会经济发展水平，合理调整不同地区、不同类型公立医院之间的薪酬水平；二是完善各类人员分配机制，根据不同的岗位、业绩、贡献拉开分配档次，绩效分配应重点向临床一线、关键岗位、业务骨干、风险度高和贡献突出的医务人员倾斜，体现多劳多得、优绩优酬；三是落实“两个不纳入”，即高层次医务人员和市属公立医院主要负责人薪酬不纳入绩效工资总量。