取消药耗加成及按病种分值付费对公立医院运营的影响——以广州市某医院为例

仇 瑞

（广州市红十字会医院，广东 广州 510000）

取消药品和耗材加成是破除公立医院以药补医，挤压医用耗材虚高价格的重要举措。2017 年4 月，国家七部委发布的《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》要求所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。2017 年11 月《国家发展改革委关于全面深化价格机制改革的意见》中又提出要进一步取消医用耗材加成。广州市于2017 年7月15 日起取消药品加成，调整医疗服务价格，并从2018 年12 月29 日起全面取消医用耗材加成。与此同时，医保在医改中的基础性作用不容忽视，医保支付方式改革与取消药品和耗材加成等政策共同对医疗资源的配置、医疗服务行为的调节产生重要影响。2017 年6 月《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》指出要完善总额控制，推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。广东省自2018 年1 月起在全国率先全面开展按病种分值付费，因地制宜将总额控制与按病种付费有机结合[1]。目前已有较多研究分析取消药品加成对公立医院服务量、服务效率和费用等运营数据的影响[2-4]，关于耗材加成影响的研究不多[5,6]，尚缺乏按病种分值付费影响的研究。本研究旨在分析取消药品和耗材加成以及按病种分值付费对广州市某公立三甲医院运营的影响，为公立医院后续改革提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

数据来源于广州某三甲医院病案科的医疗机构病案统计管理系统，结合政策实施时间分4 个时间段从中提取医疗服务量、服务效率与费用等运营相关数据。鉴于取消药品加成自2017 年7 月开始，提取医改前的2016 年下半年作对照，医改后提取时间段分别为2017 年下半年（取消药品加成后）、2018 年下半年（按病种分值付费后）和2019 年下半年（取消耗材加成后）。

1.2 研究方法

采用Excel 2007 对数据进行处理分析。采用描述性统计分析方法，对前述4 个时间段医院医疗服务量、服务效率及住院费用相关指标进行对比分析。医疗收入采用结构变动度分析法考察收入结构及其变化，主要通过结构变动值（VSV）、结构变动度（DSV）、结构变动贡献率3 个指标来测量[7]。VSV 为某一子项目构成比的期末值与期初值之差，反映某时期内各子项目变动的方向与程度，即VSV=Xi1－Xi0（Xi为各子项目构成比，0 代表期初，1 代表期末）。DSV 为各子项目VSV 的绝对值总和，反映事物内部结构在某时期内的综合变化情况，即DSV=Σ|Xi1－Xi0|。结构变动贡献率则是某一子项目VSV 的绝对值在DSV 中所占的比重，反映各子项目变动对整体变动的影响大小，结构变动贡献率=|Xi1－Xi0|/DSV×100%。

2 结果

2.1 门诊量及部分设备工作量

与医改前的2016 年下半年相比，医改后连续3年同期门诊人次和普通门诊人次逐年下降，而专家门诊人次占比和总CT/MR/PET-CT 人次逐年上升。相邻年份间比较，2019 年下半年普通门诊人次、专家门诊人次占比和总CT/MR/PET-CT 人次同比变化最大，其中普通门诊人次和总CT/MR/PET-CT 人次同比分别改变了-10.71%和19.74%，与医改前相比分别改变了-23.35%和37.23%，专家门诊人次占比同比上升5.73%，比医改前上升9.38%，见表1。

表1 医改前后门诊人次及总CT/MR/PET-CT 人次

2.2 住院医疗服务量和服务效率

与医改前相比，医改后连续3 年同期平均住院日呈逐渐下降趋势，其余指标呈逐渐上升趋势。相邻年份间比较，2018 年下半年各指标同比变化最大。出院人数和三四级手术+介入人次数于2018 年下半年分别同比上升了4.26%和13.20%，于2019 年下半年分别比医改前上升了10.22%和34.66%。病床使用率和C+D 型（疑难和危重型）人次占比于2018 年下半年分别同比上升了3.17%和8.91%，于2019 年下半年分别比医改前上升了3.94%和15.19%。平均住院日于2018 年下半年同比下降了0.52 d，于2019 年下半年比医改前下降了0.98 d，见表2。

表2 医改前后住院医疗服务量部分指标

2.3 住院次均费用及自付比例

与医改前相比，医改后连续3 年同期住院费自付比例逐年下降，2019 年下半年比医改前下降3.73%。次均住院费用和次均耗材费呈曲折上升趋势，年均增长率分别为2.57%和3.12%，各年份次均住院费用同比增长率均低于该地区常住居民人均可支配收入增长率[8]。次均药品费总体呈下降趋势且下降较显著，年均下降9.13%，见表3。

2.4 医疗收入结构

2016-2019 年医疗收入中，药品收入占比均为最高，但逐年下降，从医改前的42.37%下降至2019 年下半年的32.15%。技术劳务性收入占比逐年上升，从医改前的16.92%上升至2019 年下半年的25.05%。检查化验收入和卫生材料收入占比变化不大，略有上升，见表4。

表4 医改前后各项医疗收入占比 单位：%

2.5 医疗收入结构变动度分析

2016-2019 年医疗收入VSV 变化最大的是药品收入，为-10.22%；其次为技术劳务性收入，为8.13%。检查化验收入和卫生材料收入VSV 变化较小，其绝对值均未超过2%。药品收入在各时间区间均负向变动，而技术劳务性收入均正向变动。2016-2019 年医疗收入DSV 波动达20.58%，单个时间区间DSV 变动幅度最大的是2016-2017 年，达11.93%，后逐渐减小。2016-2019 年结构变动贡献率最大的是药品收入，达49.65%，其次是技术劳务性收入，为39.52%，检查化验收入贡献率最小，为2.31%，见表5。

表5 医改前后医疗收入VSV、DSV 和结构变动贡献率 单位：%

3 讨论

取消药品和耗材加成以及按病种分值付费改革后，医院总体运行平稳，住院费用增长得到控制，医疗收入结构大致优化，改革取得一定成效。取消加成政策与医保支付方式改革共同促进了医疗费用的控制和服务质量的提升。

3.1 医疗服务量和服务效率提高，医院总体运行平稳

取消药品加成后，设立了医生药占比的管控目标，需要削减药物治疗为主的普通门诊人次[9]，这有助于落实基层首诊和双向转诊制度，将三级医院的资源留给疑难危重患者。本研究显示，医改后该医院普通门诊人次逐年下降，专家门诊人次占比、疑难危重型住院患者比例、三四级手术和介入数逐年上升，诊治水平和救治疑难重症的能力不断提升，与医改目标相符。为应对取消药品和耗材加成的影响，医院必须充分整合优化医疗资源，提高门诊、检查、住院、手术的数量和含金量，提高经济效益，提高大型设备利用效率，提高病床使用率，缩短平均住院日，通过提高服务质量、医疗水平来更好地为患者服务[10]。广州市推行按病种分值付费，将医保基金预算管理的重点从如何分解到医疗机构转向根据在一定时期内医疗机构提供的服务量来执行预算[1]，医疗机构须通过适当多提供服务、加强管理来挣“分值”，从而从基金分配总额中获得相应偿付，促进了医疗机构之间公平竞争[11]。医改后该医院服务量增长的同时效率也在提高，与冯璐[4]、赵琳[12]的结论一致。尤其在2018 年实施病种分值付费后住院类指标以及2019 年取消耗材加成后部分大型设备使用人次同比提高最显著，医院总体运行平稳。

3.2 住院费用增长速度得到控制，患者就医负担基本平稳

全面取消加成后，药品和耗材的流通成本降低，同时实施的集中采购政策进一步挤掉了药品和耗材价格本身的水分，这必然有助于控制药品和耗材费用，降低患者的就医负担[5]。按病种分值付费以病种为单位结算，总额预付，超支不补，与传统按项目付费不同，过量的医疗服务成本可能无法从医保结算中得到补偿[13]。同一分值病例费用相对较低的机构收益更大，有利于激发医疗机构主动降低成本、提质增效，控制医疗费用不合理增长[1]。该医院医改后次均住院费年度增幅均低于该地区常住居民人均可支配收入增幅[8]，次均药品费年均下降达9.13%。次均住院费和耗材费略有上升，这与三甲医院诊治疑难危重患者的功能定位和三四级手术数量增加有关，从而使得相关手术、治疗和护理费以及高值耗材消耗量也增加[5]，导致住院费和耗材费上升。另外，病种分值付费将个人支付费用纳入总量分配，防止医院的医疗费用转嫁，切实维护了参保人的利益。某医院医改后住院费自付比例逐年下降。可见取消加成和病种分值付费后，住院费用增长得到控制，患者的就医负担基本平稳。

3.3 医疗收入结构得到优化，部分收入占比仍欠合理

取消加成后，破除了以药（耗）补医机制，使得公立医院丧失了药品和耗材的逐利动机，促使其回归治病的功能，推进了药品和耗材的合理使用[9]。同时，药品、耗材费用的降低为优化调整医疗服务价格腾出了空间，用于提高手术、护理等技术劳务性收入，降低大型医用设备检查和检验项目价格，有助于理顺医疗服务项目比价关系。另外，按病种分值付费“总额预付，超支不补”的硬性预算约束倒逼医院合理利用医疗资源，健全成本核算体系，自觉调整收入结构，减少诱导需求[13]，回归合理施治的原则，同样推进了药品和耗材的合理使用。与医改前相比，2019 年该医院药品收入占比下降10.22%，技术劳务性收入占比上升8.13%，与李雪辉[5]、闻庆柱[14]、王岳[7]等的研究结论一致，药占比下降明显，医务人员价值的认可度得到提升，医疗收入结构得到优化。然而，卫生材料和检查化验收入占比并未明显下降，2019年时还比医改前略有上升。卫生材料收入占比略有上升既与三甲医院收治疑难危重患者比例上升、三四级手术数量增加有关，也可能与新材料、新技术发展与使用有关[15]。可见应继续加强这些方面的管控，避免不必要和重复的检查，加强耗材特别是高值耗材的使用管理。

4 建议

4.1 继续加强药品和耗材的使用管理

取消加成后，药品和耗材的仓储、物流、损耗、人力成本等成为医院的直接运行负担，倒逼医院进一步加强药品和耗材的使用管理。可应用SPD（supply，processing，distribution）供应链管理模式，将信息化物流技术与医院相对复杂的现场运营结合，使得供应状态可靠、便捷、可追踪，提高流通运行效率，降低药品及耗材的管理成本[5]。健全集中采购机制，加强对药品和耗材的采购、请领、使用等流程的动态监测，鼓励科室采用基本药物，控制高值药品和耗材的使用比例，严格把控新型和昂贵耗材的准入。加强成本核算，制定医院、专科、团队、个人的药占比、耗占比等各类管控目标值，进行分级管控。引导药物治疗为主的专科调整收治的病种结构，深化与非药物治疗科室的医疗合作[9]。

4.2 健全按病种分值付费机制，完善医保结算管理

按病种分值付费虽然发挥了医保的基础性作用，但其中的技术细节仍需要完善。广州分值表目前按第一诊断和手术操作方式确定病种分组，部分重要病种未覆盖。应进一步完善细分病种的标准，将重要的合并症和患者特征纳入考虑，减小组内差异，健全病种范围。目前根据往年的费用数据确定病种分值，往年若存在不合理的医疗行为数据，会造成不良的引导作用[11]。应多结合临床情况征求专家意见，建立动态调整机制，合理设定病种分值和权重系数。按病种分值付费还促使公立医院的发展从规模扩张型向质量效益型转变，除了收治的医保患者数，还需考虑病种分值、次均费用、统筹地区年度基金总额、其他医疗机构的博弈行为等，合理规划医保资金预算[13]，提高资金管理效率，完善结算管理。

4.3 优化调整医疗服务价格

现行医疗服务价格体系并未充分体现医务人员的技术劳务价值。应继续优化调整，进一步理顺医疗服务项目比价关系，提高技术劳务性收费，严格控制检查和检验收费，充分调动医务人员的积极性，避免将加成收入的损失转嫁于检查和检验收费[14]。健全以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，确保医疗服务价格实际补偿水平达到政策规定的补偿比例的同时，患者就医负担不增加，医疗费用不合理增长得到遏制。

4.4 提高信息服务和监管水平

医院运营的高质量发展离不开信息化作为技术支撑。应完善医院的信息服务和监管，对医院的药品和耗材的使用、医疗费用、服务质量与效率等运营情况实现实时、智能化监控，及时发现和制止药品和耗材的不合理使用、重复检查等行为[13]。对医保结算数据实现全面自动审核，建立按病种分值付费考核评价系统及病案首页质量控制和校验系统，开发疾病诊断与手术操作智能编码器[1]，提升医保结算数据来源质量，监控分解住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等违规行为，利用智能化信息技术手段提升医疗运营和监管效率。