新型冠状病毒肺炎疫情期间基于网络化平台开展糖尿病个案管理模式的效果分析

汤爱香，王璐，朱晓萍，苏莉莉，田梅梅，孙晓

自新型冠状病毒肺炎疫情爆发以来，我国各家医院严格执行相关防控措施，采取限制门诊量、控制住院量、缩减手术量等应对方式，以避免人员流动造成交叉感染。疫情下的医疗形势给糖尿病患者的随访与管理带来了不同程度的影响。Yang等[1]对武汉市金银潭医院ICU病房内的52例新型冠状病毒肺炎确诊重症病例进行了相关统计分析，结果显示确诊病例中糖尿病占比17%；死亡病例中糖尿病占比22%。因此，如何利用有限的医疗资源为糖尿病患者提供疾病随访与管理，帮助患者安全度过疫情迫在眉睫。个案管理作为一种以病患为中心、多学科参与，具有灵活、系统、合作性的疾病管理模式，已被国内外医护人员广泛运用于患者的持续性、管理性的照护中。美国个案管理学会(Case Management Society of America, CMSA)[2]将其定义为一个合作的过程，包括评估、计划、促进、照护协调、评价所选择的医疗服务，通过沟通交流，合理选择可用资源，以满足个人及家庭的全面的健康需求，改善医疗服务质量，提高成本效益。近年来，随着国家标准化代谢性疾病管理中心(Metabolic Management Center,MMC)的建设与运行，为医、护、患提供了一个高效、便捷的疾病管理平台。在此次疫情期间，我科医护人员基于该网络化平台，开展糖尿病个案管理服务工作，为患者提供个性化、连续性的疾病管理服务，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年12月—2020年1月在我院内分泌代谢科门诊就诊的106例糖尿病患者，采用随机数字表法将106例糖尿病患者分为干预组和对照组，每组53例。纳入标准：(1)符合WHO1999年糖尿病诊断标准[3]；(2)18岁<年龄<70岁；(3)糖尿病病程>6个月；(4)具备正常的认知和行为能力；(5)可独立使用手机微信及APP应用者；(6)自愿参与本研究者。排除标准：(1)合并严重急慢性并发症者；(2)恶性肿瘤患者；(3)精神疾病及智力障碍者；(4)妊娠期糖尿病；(5)不会使用手机微信及APP应用者；(6)不愿意参与者。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规随访管理，门诊护士根据医生开具的处方，予以药物、饮食、运动、血糖监测、足部护理指导；同时发放患者健康教育二维码进行扫码获取糖尿病健康教育电子资料以便患者自行学习与查阅；医护人员每周以电话和微信的形式进行患者随访并告知其新冠肺炎疫情期间自我管理及防护的注意事项。

1.2.2 干预组 实施基于国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)的糖尿病个案管理,具体措施步骤如下。(1)糖尿病个案管理团队的建立：组建糖尿病个案管理团队，由内分泌科护士长负责，小组共由8名医护人员组成。内分泌科门诊医生负责糖尿病诊疗；糖尿病专科护士通过MMC网络平台为患者建立个人疾病档案，进行全面评估、设定自我管理目标，开具健康教育处方，实施后期监测与追踪，完成数据采集及处理，做出效果评价；营养师负责制定饮食方案；护士长定期对小组工作的运行情况进行质控。(2)建立个案管理电子档案：患者于内分泌科门诊医生处就诊后，门诊护士根据本研究纳入标准进行筛选，将符合纳入标准的患者转入MMC，同时协助患者通过MMC手机APP(MMC管家)进行相关问卷的填写，以完成基本信息及病史的采集。内分泌专科护士、医生、营养师根据患者的基本信息、病史资料及各项客观指标与患者共同讨论并制订科学、可行、个性化的个案管理方案。(3)门诊健康教育处方：内分泌专科护士营造安静、轻松的氛围，以面对面交流的方式，向患者介绍其治疗方案、使用药物的名称、作用、使用方法及可能存在的副作用，仔细倾听患者的疑问及顾虑并且根据患者的具体治疗方案、护理需求等一系列因素开具相应的健康教育处方；同时营养师则协助完成上述健康教育处方中饮食方案的制订，患者可根据护士及营养师的相关建议实施个性化的自我照护。(4)居家自我管理：患者的居家自我管理主要通过MMC管家的运用来得以完善。患者可通过“健康档案”对个人的各项代谢指标进行回顾与查阅；通过“知识库”，患者可以了解有关糖尿病饮食、药物及生化指标方面的科普知识。患者居家自测的血糖、血压、脉搏均可通过手动记录并保存，同时以表格、走势图形式较为直观地反馈给患者。饮食管理方面，患者可将个人身高、体重及劳动强度进行录入，该APP中“热卡计算器”可自动计算出每日所需总能量及三大营养物质的摄入量与占比，为患者制定个性化的食物摄入方案。(5)远程网络健康教育讲堂：每周1次，运用MMC管家由内分泌科医生、内分泌专科护士、营养师共同为患者进行远程网络健康教育授课，课后患者可在糖尿病个案管理微信群中提问，医护人员及时予以回复。(6)随访管理：门诊医护人员、营养师根据患者个案管理电子档案上所记录的内容进行线上访视；经访视，需要调整治疗方案的患者，可通过MMC管家网上预约医生及就诊时间，错峰就诊，避免人流过多。无需调整治疗方案的患者，可继续自行居家管理，以减少疫情期间的来院就诊次数。

1.3 评价方法 于干预前、干预1、3个月末评价两组患者的收缩压、舒张压、代谢指标[4]，评价患者自我管理效能，采用由彭鑫等[5]翻译的中文版糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)来评价糖尿病病人的自我效能，该量表内部一致性为0.93(Cronbach’α系数=0.93)，平均条目间的相关系数为0.4，条目与总体间相关系数0.43～0.71，具有良好的信效度。

2 结果

2.1 2组患者生理、生化指标比较 经重复测量方差分析显示，不同时间点2组患者的收缩压、舒张压、BMI、糖化血红蛋白、甘油三酯和低密度脂蛋白差异均有统计学意义(P<0.05)，组间与时间之间有交互作用。干预1、3个月时，2组患者的收缩压、舒张压、体质量指数、糖化血红蛋白、甘油三酯和低密度脂蛋白差异均有统计学意义(P<0.05)，干预组低于对照组。干预组组内比较显示，随着干预时间的延长，干预组患者的收缩压、舒张压、体质量指数、糖化血红蛋白、甘油三酯和低密度脂蛋白逐步降低，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组组内比较显示，干预3个月时与治疗前比较，患者的收缩压、舒张压、糖化血红蛋白降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者生理、生化指标比较

续表

2.2 2组患者自我管理效能比较 经重复测量方差分析显示，不同时间点患者在饮食控制、药物治疗依从性、运动锻炼、血糖与足部监测四个维度的评分差异均有统计学意义(P<0.05)，组间与时间之间有交互作用。干预1、3个月时，2组患者在饮食控制、药物治疗依从性、运动锻炼、血糖与足部监测四个维度的评分差异均有统计学意义(P<0.05)，干预组高于对照组。干预组组内比较显示，随着干预时间的延长，干预组患者在饮食控制、药物治疗依从性、运动锻炼、血糖与足部监测四个维度的评分逐步升高，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组组内比较显示，四个维度的评分均无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者自我管理效能评分比较

3 讨论

3.1 MMC网络信息平台有助于推进COVID-19疫情期间糖尿病个案管理 糖尿病是一组以异常高血糖水平为特征的慢性代谢性疾病[6]，单靠药物并不能确保有效的血糖控制，健康促进与自我管理对于血糖控制至关重要，并且与患者病情的预后情况息息相关[7]。《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020)》[8]提出医护人员可充分利用移动互联网及可穿戴设备等新技术为患者提供疾病管理服务。Zaires等[9]的研究认为，患者可将移动医疗技术(mHealth)作为疾病管理工具来进行自我管理。在抗击COVID-19疫情期间，医护人员通过MMC网络信息平台为糖尿病患者建立个案管理电子档案，同时实现线上授课及访视；患者使用MMC管家实施居家自我管理及复诊预约；MMC网络信息平台的运用能够在一定程度上减少糖尿病患者来院就诊次数，降低患者感染COVID-19肺炎风险，同时又确保糖尿病个案管理的正常、高效运行。

3.2 “MMC+个案管理”模式可改善糖尿病患者生理、生化指标 Shea等[10]对纽约州缺乏医疗服务资源地区的844例老年糖尿病患者进行为期12个月的远程网络个案管理的研究报告显示，远程网络个案管理模式可使糖尿病患者糖化血红蛋白、血压、低密度脂蛋白、胆固醇指标显著下降。Ishani等[11]也指出远程网络个案管理模式可降低糖尿病人患者的糖化血红蛋白、血压、低密度脂蛋白。近年来，国外学者又进一步证实[12-13]个案管理模式对餐前、餐后血糖水平、糖化血红蛋白、收缩压、舒张压、总胆固醇、急性并发症的避免、慢性并发症的延缓及自我管理有效性具有重大影响。本资料将国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)信息平台与个案管理模式相结合，为患者提供远程网络个案管理服务，本资料结果显示，与对照组相比，干预组在经过3个月“MMC+个案管理”模式的干预后，患者的血压(收缩压、舒张压)、BMI、相关代谢指标(糖化血红蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白)都有了显著改善，该结果也与国内学者的相关研究结果相符[14-17]。本资料发现，连续性、完整性、便捷性对于糖尿病患者的管理至关重要。本资料中患者的首诊诊疗、个案管理电子档案的建立、个性化个案管理方案的制订、门健康教育处方的发放、居家管理的实施、线上授课的开展及随访管理的落实，医护人员、营养师均共同参与，针对疾病管理上的问题与难点，及时与患者取得沟通并予以指导，赢得了患者的理解与信任；随访过程中了解患者的自我管理情况，予以正性鼓励与支持，促使患者能够坚持实施自我管理，最终改善了血压、BMI及相关代谢指标。

3.3 “MMC+个案管理”模式可提升患者自我管理效能 Ji等[18]开展的一项随机对照试验结果表明，个案管理可提高糖尿病患者饮食行为、运动及血糖自我监测依从性。Yuan等[19]认为个案管理可增强糖尿病患者自我护理行为，提高运动频率，改善血糖监测与足部护理依从性。Kuo等[20]的研究提示，互联网+个案管理模式可提高糖尿病患者血糖监测依从性。我国相关文献[21-22]也指出个案管理可提升糖尿病患者自我管理及相应的授权能力。本资料中患者通过MMC管家的使用进行居家自我管理，患者每日将自测所得的血糖、血压、脉搏等相关数值进行录入与保存，随时查阅并获取走势图，及时对自我管理效果做出客观评价；运用APP中的“热卡计算器”自动计算每日所需总能量及三大营养物质(糖类、脂肪、蛋白质)的摄入量与占比，量身定制饮食管理方案；糖尿病管理相关知识定期线上学习与互动，线下自行阅读科普文章，助力患者科学自我管理。

经上述各项措施的落实，干预组患者的饮食控制、药物治疗依从性、运动锻炼、血糖与足部监测共四个维度的评分均有明显上升，可见“MMC+个案管理”模式增强了患者自我管理意识，最终使自我管理效能得以提升。