Wiltse入路单侧经椎间孔椎体间融合术对极外侧型腰椎间盘突出症患者术后疼痛程度及腰椎功能的影响

杨贤玉，董胜利，刘帅，李来好，高振甫

极外侧型腰椎间盘突出症(far lateral lumbar disc herniation，FLLDH)为腰椎间盘突出症的特殊类型，与其他类型对比，具有临床症状严重、发病率较低的特点，数据显示，其在腰椎间盘突出症中约占0.7%～11.7%[1]。外科手术为临床主要治疗手段，治疗效果确切，其中，经椎间孔椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)临床应用广泛，可帮助患者有效缓解临床症状，但其入路选择较多，如椎旁肌间隙入路、后正中入路等，且选择不同，效果不一[2-3]。传统后正中入路为既往经典入路，治疗效果确切，但其易引起肌肉损伤，导致肌肉神经受损，影响预后效果。本研究对我院64例FLLDH患者进行分析，以探讨Wiltse入路单侧TLIF治疗LFFDH的临床疗效，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年9月—2019年10月FLLDH患者64例，依照随机抽签法将其分为2组，每组32例。对照组男18例，女14例；年龄26～65(45.81±9.27)岁；病变节段：3例L2/3、4例L3/4、20例L4/5、5例L5/S1。观察组男16例，女16例；年龄26～65(47.03±8.54)岁；病变节段：4例L2/3、2例L3/4、22例L4/5、4例L5/S1。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准 (1)纳入标准：均经CT等影像学检查确诊；接受6～8周保守治疗未取得满意效果；均为单侧、单节段神经损伤；拟行手术治疗，签署同意书；无脊柱不稳，可耐受手术；知情本研究，签署同意书；无腰椎滑脱、椎管狭窄。(2)排除标准：多节段突出；骨质疏松症；黄韧带钙化；脊柱侧弯畸形；椎体爆裂性、病理性骨折；脊柱结核；穿刺针难以穿刺至病变部位；马尾综合征；脊柱周围血管疾病；不能配合研究或中途退出、失访；椎间盘炎。

1.3 方法

1.3.1 观察组 接受Wiltse入路单侧TLIF治疗。全麻，俯卧位，垫空腹部，在患者Wiltse入路病变椎间盘处，向突出侧剥离棘突旁组织，促使病变部位暴露；置入椎弓根螺钉定位针，固定突出上下椎体；干纱布覆盖；拉钩牵拉对侧表面皮肤组织；于棘突旁约2.0～2.5 cm处，对腰背筋膜实施切开操作，促使椎旁竖脊肌群暴露，手指纵向、钝性分离肌间隙(内侧多裂肌、外侧最长肌间)，剥离部分深层横突、外侧关节突，促使椎弓根螺钉进针点暴露；C型臂X线机透视进针节段、角度，将椎弓根螺钉置入，将连接棒安置于健侧，撑开椎间隙；在暴露患侧关节突关节后，根据患者具体情况，切除下方黄韧带、软组织，以及患侧上下全部或部分关节突，经椎间孔，摘除突出椎间盘；减压神经，健侧上棒，撑开椎体，挑选合适的Cage，经患侧，斜向对侧植入，至椎间隙，加压固定；再次确认固定装置，满意后冲洗伤口，置管引流，缝合。

1.3.2 对照组 接受传统后正中入路TLIF治疗。全麻，俯卧位，于脊柱后正中处作切口，约5 cm，切开皮肤、皮下组织后，剥离患侧椎旁肌，切断棘突处多裂肌附着点，促使病变节段关节突关节、横突，切除关节突、椎间盘，其余操作同观察组。

2 结果

2.1 2组患者手术指标比较 观察组手术时长、术中失血量、术后引流量均少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术指标比较

2.2 2组患者腰椎功能比较 术后3个月、术后1年，观察组ODI评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者腰椎功能比较

2.3 2组患者疼痛程度比较 术后3 d，2组患者均出现疼痛反应，观察组血清β-EP水平高于对照组，PGE2、NPY低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者疼痛程度比较

表4 2组患者应激反应比较

3 讨论

FLLDH可压迫同节段神经根，引起皮肤感觉障碍、神经根支配区域下肢放射性疼痛、运动功能损害等一系列临床症状，严重降低患者生活质量。对于FLLDH，临床目前尚无统一治疗标准，TLIF是主要治疗手段之一，效果确切，但临床实践表明，不同手术入路对该类疾病患者治疗效果不同。故探讨有效的手术入路具有重要作用。

传统后正中入路TLIF为临床应用广泛的术式，可充分暴露病变部位，降低手术操作难度，适用于各种类型FLLDH患者，但其剥离范围较大，需剥离椎旁肌，会引起肌肉失神经损伤，延长愈合时间，且不能有效达到正常生理构造，也是部分患者术后腰背部疼痛的原因之一，同时术中也可出现医源性损伤多裂肌及其支配神经，造成术后椎旁肌萎缩，故其整体治疗效果欠佳。近年，研究[5]指出，经Wiltse入路单侧椎弓根螺钉固定融合治疗FLLDH，具有疗效好、方法安全简单、创伤小等优势。本研究结果显示，观察组手术时长较对照组短，术中失血量、术后引流量均较对照组少，且术后3个月、术后1年，观察组ODI评分均较对照组低，与上述结果类似，提示，Wiltse入路单侧TLIF治疗FLLDH，不仅能缩短手术时长，减少术中失血量、术后引流量，减少疼痛，还能改善患者腰椎功能。相较于传统后正中入路，Wiltse入路单侧TLIF具有以下优势[6-7]：(1)经多裂肌、最长肌自然间隙进入，通过手指钝性分离便可暴露腰椎病变节段关节突关节、横突，能有效保证腰椎后部肌肉、韧带完整性，且对椎旁肌神经支配影响小，从而有利于患者腰椎后部结构功能恢复，维持脊柱稳定性；(2)经多裂肌、最长肌自然间隙进入，能有效减少血管损伤，从而可减少术中失血量、术后引流量；(3)操作简单，有助于缩短手术时长。

综上，Wiltse入路单侧TLIF治疗FLLDH，不仅能缩短手术时长，减少术中失血量、术后引流量，减少疼痛，还能改善患者腰椎功能，且对应激反应影响小。