药物洗脱支架治疗左乳内动脉桥血管病变的单中心回顾性分析

官洪山，上官海娟，陈卉，闫杰，张翠珍

左乳内动脉(left internal mammary artery，LIMA)是冠状动脉旁路移植术中前降支(left anterior descending, LAD)的首选旁路血管材料，具有通畅率高的特点，但是少数LIMA桥也可出现狭窄病变。对于LIMA桥病变导致的心肌缺血再发、强化药物治疗效果欠佳的患者，可以选择再次开胸手术或者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)[1-2]。冠状动脉旁路移植术后再次开胸手术并发症多，死亡率高[1]，因此介入治疗成为优先选择的治疗方案。根据血管病变情况，可以选择对自身冠状动脉或者LIMA桥进行介入治疗[1-2]。当左主干与LAD近段慢性完全闭塞、重度钙化、LAD近段严重迂曲导致闭塞段血管不能开通时，LIMA桥PCI成为治疗首选。而LIMA桥与锁骨下动脉的分叉处的角度、锁骨下动脉和LIMA桥的迂曲走形都会降低手术器械及支架的通过性，导致手术操作时间长，容易出现LIMA痉挛或夹层，影响手术的成功率。目前药物洗脱支架(drug eluting stent, DES)植入治疗LIMA桥血管病变报道较少[2-4]。本文对武汉大学人民医院行LIMA桥DES植入患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月—2017年12月武汉大学人民医院LIMA桥血管行介入治疗患者的临床资料。纳入标准：(1)LIMA桥血管病变导致急性心肌梗死或心绞痛；(2)LIMA桥血管病变狭窄程度≥ 70%血管直径；(3)植入DES。排除标准：(1)自身冠状动脉可以开通；(2)同时存在其他临床状况导致预期寿命小于12个月；(3)严重肝功能不全、肾功能不全(肾小球滤过率<30 mL/(min·1.72m2)、呼吸衰竭；(4)脑出血病史、6个月内的脑梗塞或颅内动脉瘤病史；(5)对支架金属材料、药物涂层、抗血小板药物过敏或禁忌；(6)无靶血管供应区心肌缺血的客观证据；(7)左心室射血分数<30%。31例患者纳入研究，其中男24例，女7例；平均年龄(68.5±6.3)岁，平均LIMA桥血管年龄(6.9±2.9)年；所有患者均诊断为心绞痛。既往陈旧性心肌梗死8例，PCI病史11例。合并慢性肾功能不全6例，陈旧性脑梗塞8例，高血压病21例，糖尿病18例，高脂血症27例，吸烟14例。心脏超声检查左室射血分数35%～61%。

1.2 方法 术前服用阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，连续服用不足6 d，则术前负荷氯吡格雷300 mg，术中动脉鞘管内推注肝100 U/kg体重，操作时间≥1 h则经静脉追加肝素1 000 U/h。采用经股动脉或左桡动脉途径, 选用乳内动脉指引导管或Judkins right 4(JR4)指引导管，BMW导丝、Runthrough NS导丝。视LIMA桥血管病变狭窄程度采用球囊预扩后植入支架术或直接支架植入术，吻合口支架植入方式为LIMA-LAD吻合口远端植入。同时存在自身冠状动脉或其他桥血管严重狭窄病变时，可同期行介入治疗。支架植入术后口服氯吡格雷75 mg/d，至少12个月，长期服用阿司匹林100 mg/d。常规服用他汀类调脂药、硝酸脂类、β受体阻断剂；合并高血压、糖尿病的患者给予降压、降糖治疗。

1.3 观察指标 收集患者冠状动脉病变支数、LIMA桥血管病变部位、支架直径、支架长度、支架数量。对患者LIMA桥介入治疗前及术后1月对心功能进行评估。记录患者住院期间及术后1年随访(通过回院复查、电话询问)发生的主要心血管事件(major adverse cardiac events, MACEs)，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建。

2 结果

2.1 术中操作 冠状动脉造影显示，左主干并三支或三支血管病变100%，LIMA桥血管病变均位于吻合口，狭窄程度70%～95%。31例患者进行LIMA桥血管病变介入治疗，球囊预扩张后，30例患者成功植入DES(27枚钴合金支架、3枚316L钢支架)，平均支架直径(3.0±0.3)mm，平均支架长度(18.6±4.9)mm，22例患者行支架后扩张。术中无支架脱载、支架内急性血栓事件发生。17例患者同期行右冠状动脉和/或回旋支支架植入术。手术未成功病例：男性，65岁，吻合口狭窄95%，因LIMA桥迂曲，33 mm 316L钢支架未能通过迂曲段并出现LIMA夹层，远端无血流，最终心室颤动导致患者死亡。

2.2 住院及随访期间主要心血管事件 成功支架植入患者住院期间无心血管事件发生。所有患者完成1年随访，无MACEs发生；1例患者术后5个月发生心绞痛，冠状动脉造影显示LIMA桥支架通畅，右冠状动脉远端管状、偏心狭窄90%，于右冠状动脉远端植入DES一枚，患者心绞痛症状缓解。22例患者完成冠状动脉造影，21例LIMA桥支架通畅，1例LIMA吻合口支架内再狭窄60%，此患者LIMA吻合于LAD中段，术前狭窄95%，植入2.5 mm×29 mm钴合金支架，因无明显心肌缺血症状，强化药物治疗。

2.3 患者介入治疗前后心绞痛及心功能 与介入治疗前相比，介入治疗术后1个月患者心绞痛CCS分级改善(2.7±0.6 vs 1.5±0.5,F=99.005，P<0.01), 左心室射血分数增加[(48.8±4.6)% vs(49.7±3.9)%，F=11.866,P<0.01)]。

3 讨论

冠状动脉旁路移植术后LIMA桥狭窄的原因有手术因素、吻合口斑块进展[2-6]、竞争血流[7]、LIMA桥动脉粥样硬化[5,8]，少见的情况有LIMA扭结[9]、血栓[10]等。LIMA桥血管病变大多位于吻合口部，少数位于LIMA体部或口部[2-6]。与既往研究相似，本组患者LIMA桥血管病变均位于LIMA-LAD吻合口。

LIMA病变行PCI时，需首先明确是竞争血流导致的狭窄，还是桥血管斑块进展所致。由竞争血流导致LIMA桥狭窄，桥血管支架植入后容易出现支架内再狭窄，应行自身冠状动脉介入治疗。非竞争血流导致的LIMA桥狭窄可行支架植入，吻合口病变的支架植入方式为LIMA血管远端跨越到LAD吻合口远端。LIMA桥介入治疗的难度在于以下方面：(1)左锁骨下动脉迂曲、左锁骨下动脉与LIMA开口成锐角，指引导管到位困难、并且有可能导致锁骨下动脉及LIMA口部夹层[6]；(2)器械通过时，矫直迂曲血管导致的“假性病变”可能使血流显著减缓或中断，使影像上的标记失去作用；(3)LIMA血管出现扭曲[11]，器械通过困难，可导致血管夹层或穿孔[12-14]；(4)LIMA桥为游离血管，随心脏跳动运动幅度较大，支架定位困难。(5)由于吻合口部病变以纤维斑块为主，同时LIMA与LAD成角，直接支架植入时可能存在通过困难、支架植入时可能出现膨胀不全、贴壁不良等。在手术中，通过合适的操作技巧及器械选择可以避免以上不利因素：(1)左前头位60°可使主动脉弓部拉长并使血管充分暴露，此角度利于调整指引导管进入LIMA口部，选用JR4或乳内动脉指引导管更容易到达LIMA口部；(2)避免使用硬核导丝，选用亲水性导丝和镍钛核的导丝减少导丝对迂曲血管的矫直作用；(3)选择柔顺性高的钴合金支架。钴合金与316L钢的柔顺性相似[15]，而临床上使用的钴合金支架壁均较316L钢支架壁薄，因此钴合金支架的柔顺性高于相同尺寸的316L钢支架；(4)避免长支架植入；(5)对靶病变进行预扩张，支架植入后行后扩张。本组患者中有1例患者出现LIMA夹层，发生并发症的原因在于选用长(33 mm)且柔顺性较低的316L钢支架，导致支架通过迂曲桥血管时出现夹层。预扩张可增加支架的通过性以及支架贴壁状态，因此本组患者大部分都进行预扩张。为了优化支架贴壁状态，术者对超过50%支架行后扩张，术后即刻造影复查，支架成型良好，远端血流TIMI3级。

早期研究显示LIMA-LAD吻合口狭窄病变植入DES并未获得比金属裸支架更低的靶血管重建率，反而有增加晚期支架内血栓的风险[3]。但是此项研究中部分患者使用Cypher支架，而Cypher支架因术后不良事件发生率较高[16]，已经退出临床应用。随着新支架的研发、应用以及抗动脉粥样硬化药物治疗的进展[17-18]，小样本临床观察显示DES植入LIMA-LAD吻合口狭窄病变中取得良好的疗效[2]。本组患者选择DES植入，在均完成1年临床随访，随访期间的主要心血管不良事件发生率为0%。1例患者因非靶血管病变导致心绞痛症状；22例患者完成造影复查，1例患者出现支架内再狭窄，其余未行造影复查的患者，无心绞痛症状，推测这部分患者无显著支架内再狭窄。LIMA-LAD吻合口支架植入术后，心肌缺血症状复发可源于LIMA-LAD支架内再狭窄，也可源于冠状动脉自身血管病变或其他桥血管病变[19]。LIMA-LAD吻合口病变DES支架植入后再狭窄的原因有以下几方面：(1)自身冠状动脉和桥血管的动脉粥样进展不一样，因此对血管、支架、聚合物及药物反应不一样[3]；(2)由于心脏、肺及桥血管非同步运动产生的剪切力使支架弯曲，药物不能正常释放至血管壁，剪切力有可能导致支架断裂[6];(3)吻合口病变成分为纤维瘢痕组织；(4)支架结构、聚合物也是再狭窄的重要因素[17-18,20]。此外LIMA吻合口处LAD直径越小、越靠近LAD远端，支架越容易出现再狭窄。

综上所述，对于LIMA桥狭窄病变，DES支架植入术相对安全、成功率高，DES植入可以显著改善患者心肌缺血症状，1年随访期临效果良好。由于本研究样本量偏少，且随访时间只有1年，本结论还需要以后更大样本量、更长的随访时间加以验证。