胸腔镜与开胸手术治疗早期非小细胞肺癌手术疗效及对肺功能的影响

耿鹏，王红芳，宋国强，姚烽

非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)发生率约占肺癌的85%，具有死亡率高、预后差等特点[1]。外科手术是治疗早期NSCLC的首选方式，开胸手术(open thoracotomy，OT)能够在直视下彻底切除病灶、清扫淋巴结，改善患者病情，但创伤大、出血量多、并发症多，会延长术后住院时间，影响患者早期恢复[2-3]。电视胸腔镜手术(video- assisted thoracic surgery，VATS)凭借切口小、对呼吸肌和胸廓结构影响小、出血量少、恢复快等优势，逐渐被应用于早期NSCLC治疗。为此，本资料选择我院接诊的90例早期NSCLC患者，分析VATS与OT治疗早期NSCLC的手术效果及术后肺功能影响，旨在为临床术式选择提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年10月—2019年12月我院接诊的90例早期NSCLC患者，按随机数字表法分为试验组和对照组，每组45例。试验组年龄32～79(63.54±6.47)岁；男29例，女16例；TNM分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期5例；病理类型：鳞癌14例，腺癌31例。对照组年龄31～77(63.48±6.39)岁；男27例，女18例；TNM分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期7例；病理类型：鳞癌17例，腺癌28例。(1)纳入标准：经CT、MRI等检查确诊为NSCLC；TNM分期为Ⅰ-Ⅱ期；签署知情同意书；无手术禁忌证者。(2)排除标准：心肺功能不全；癌细胞发生远处转移；术前行放、化疗治疗；血液系统疾病；既往有开胸手术史。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。本研究经医院伦理委员会同意。

1.2 方法 2组手术均在气管插管全麻下由同一组医生操作。对照组行OT术：取侧卧位，于第5肋骨处做一长约12 cm切口开胸，常规检查病灶后实施纵膈淋巴结清扫术和肺叶切除术，用一次性切割缝合器处理支气管、肺血管和肺裂，清扫淋巴结，分别为：右上叶和右中叶(2、4、7、10、11组)，右下叶(4、7、8、9、10组)，左上叶(4、5、6、7、8、10组)，左下叶(5、6、7、8、9、10组)。充分止血后，常规放置胸腔闭式引流管，缝合切口。试验组行VATS术：取仰卧位，在腋前第5肋间做一切口作为主操作口，长度约为5 cm；在腋后第6肋间做一切口作为副操作口，长度约为2 cm；在腋中第7～8肋间做一切口作为电视胸腔镜口，长度约为2 cm；在肩胛下第6肋做一切口作为牵引口，长度约为2 cm。电视胸腔镜置入后，观察肿瘤位置、大小、浸润方向、范围等情况，其余操作同对照组。术后，2组患者均接受常规抗感染药物治疗和营养支持。

1.3 观察指标 (1)围术期指标。比较2组术中失血量、淋巴结清扫数目、手术用时、住院时间。(2)肺功能。使用肺功能检测仪检测2组术前、术后1个月第一秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大自主通气量(MVV)。(3)心肺并发症。对比两组术后心房纤颤、心律过速、低氧血症、肺不张、呼吸衰竭等发生情况。

2 结果

2.1 2组患者围术期指标比较 与对照组比较，试验组术中失血量低、手术用时和住院时间短，差异有统计学意义(P<0.05)；2组淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者围术期指标比较

2.2 2组患者肺功能指标比较 术前2组肺功能指标无统计学差异(P>0.05)；术后1个月，试验组FEV1、FVC、MVV均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者肺功能指标比较

2.3 2组患者心肺并发症发生率比较 试验组心肺并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者心肺并发症发生率比较

3 讨论

与小细胞肺癌相比，NSCLC癌细胞生长分裂速度相对缓慢且癌细胞转移、扩散进程较晚，早期恶性程度不高，通常不会出现淋巴结和癌细胞扩散、转移，此时对患者实施手术治疗，彻底切除病灶和清扫淋巴结，能够避免癌细胞增殖，获得理想的治疗效果[4-5]。OT术是临床治疗早期NSCLC患者常用术式，能最大程度清扫淋巴结、切除病灶部位，尽可能保护健肺组织。但OT术中切口大，会严重损伤胸壁多层肌肉、神经，纵膈淋巴结清扫会影响隔神经、喉返神经、迷走神经的肺丛、心丛等，术后心肺并发症发生率高，肺功能下降，同时术中需切断胸背部肌肉，用胸廓撑开器撑开肋骨，必要时需切断肋骨，对机体造成的伤害较大，术中失血量多，延长术后恢复进程，降低治疗效果[6-7]。

VATS术能够克服传统术式的诸多限制，具有微创、恢复快、术野清晰、创伤小、疼痛反应轻等优势，逐渐成为治疗早期NSCLC的常用术式。赵夏等[8]分别对Ⅰ期NSCLC患者使用常规开胸肺叶切除术组(开胸组)和VATS肺叶切除术(VATS组)治疗，结果显示，VATS组住院时间短于开胸组，肺部并发症发生率低于开胸组，2组手术时间、淋巴结取样数、N2纵隔淋巴结取样数相比无明显差异；VATS组5年总体生存期(OS)和无病生存期(DFS)和分别为74.7%、57.8%高于开胸组的62.2%、46.9%，提示VATS肺叶切除术治疗Ⅰ期NSCLC效果与开胸肺叶切除术相当，前者具有肺部并发症少、住院时间短等优点，能够有效延长患者生存率。本资料结果显示，两组淋巴结清扫数目无统计学差异；与对照组相比，试验组术中失血量、心肺并发症发生率低，手术用时和住院时间短，术后FEV1、FVC、MVV高，与上述研究结果相似。分析原因在于：VATS术中使用的电视胸腔镜存在高清摄像头，能扩大手术视野，避免盲目操作，术野清晰度高，医生能够准确辨认小血管，精细操作，避免手术操作损伤小血管，术中失血量少；能够减少肌肉、神经损伤，减轻术后疼痛程度，利于患者术后早期下床活动时间，缩短住院时间。VATS术中仅钝性分离少量胸壁肌肉，无需切开胸壁，肋骨、肋间肌肉等不会被完全破坏，减少背阔肌、前锯肌、肋间肌等损伤，更好的保护胸阔的完整性，减少心肺并发症发生，保护肺功能[9-10]。

综上所述，VATS治疗早期NSCLC对机体损伤小，术中失血量低，能够减少并发症发生，缩短住院时间，改善肺功能，利于患者康复。