边缘切口与正中切口皮瓣修薄整形术比较

易远历 黄建华 孟 宏

( 惠州市中心人民医院整形创伤显微外科 ， 广东 惠州 516001 )

皮瓣修薄整形术为外伤后修复皮肤缺损创面的常用外科术式之一，据流行病学资料显示[1]，因车祸、摔伤、压砸或高处跌落等高能量外力因素作用，软组织缺损处常伴有肌腱、神经损伤，甚至骨关节外露，造成周围组织炎症、水肿，从而影响局部血液循环，降低机体对相应化学刺激等修复能力，进而出现不同程度的感觉及功能障碍，极易引起患处反常活动、局部畸形，导致患者预后较差。研究证实[2]，手外伤伴皮肤缺损者在手外伤中的比例已超过30%，严重影响了手部的功能及外观，同时由于皮瓣移植术后功能障碍、臃肿、疤痕等原因，往往还需进行皮瓣修薄整形等后续治疗。以往临床上多采用传统的分次去脂修薄术或反取皮植皮术，两者各有优缺点，但适用性较局限，仍存在较高的术后并发症发生率，使得疗效往往难以达到预期[3]。因此，如何提高皮肤缺损的治疗效果，改善患者的术后功能与外观显得尤为重要。近年来[4]，临床中对于游离皮瓣修复术后皮瓣臃肿的治疗多采用皮瓣边缘切口或正中切口皮瓣修薄整形术，现已有研究报道[5]，此2种术式治疗具有创伤较小、安全可靠、术后并发症发生率低等优点，在对功能结构进行修复的同时兼顾保护局部血供，有利于患者病情恢复。但现国内尚无足量边缘切口与正中切口皮瓣修薄整形术的对比研究报道，基于此，本次研究以游离皮瓣修复术后术区臃肿的患者为观察对象，对比探讨2组不同手术方案患者的治疗效果，分析2组围术期相关指标及相关血清炎性因子变化情况，以期为临床实践提供参考。报告如下。

临床资料

1 一般资料：研究对象为我院2018年1月-2019年12月收治的皮瓣术后臃肿患者120例，纳入标准：(1)均行游离皮瓣修复术，符合皮瓣术后臃肿的临床诊断标准；(2)年龄≥18岁；(3)患者及家属均知情此研究，并签署同意书。排除标准：(1)有皮瓣修复术病史者；(2)伴有心肝肾等重要脏器功能障碍者；(3)合并严重免疫系统或造血系统等原发性疾病者。根据手术治疗切口的不同，将行边缘切口皮瓣修薄整形术者纳入对照组(n= 63)，实施正中切口皮瓣修薄整形术者纳入观察组(n=57)，观察组中男性30例，女性27例；年龄20-71岁，平均年龄为(52.67±2.13)岁；病程2-14天，平均病程为(4.35±0.57)天；其中手及前臂修复者35例，上臂2例，足部及小腿者20例。对照组中男性32例、女性31例；年龄21-70岁，平均年龄为(52.65±1.96)岁；病程在1-14天，平均病程为(4.59±0.43)天；其中手及前臂修复者38例，上臂者3例，足部及小腿者22例。经检验，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方法：对照组实施边缘切口皮瓣修薄整形术治疗：患者取仰卧位，予以局部麻醉，沿皮瓣远侧缘切开周缘约1/2，于皮瓣新形成的深筋膜浅层切开，锐性分离掀起皮瓣，剪除大部分皮下脂肪组织等软组织，保留真皮下血管网。术中应根据臃肿皮瓣大小、形状、血运情况等调整切除皮瓣的脂肪量及范围，尽可能修薄皮瓣总面积的1/2-2/3， 然后切除多余的皮肤，于创面彻底止血，缝合皮肤。术后常规皮下放置引流橡皮条，引出渗液。观察组实施正中切口皮瓣修薄整形术治疗：患者取仰卧位，均予以局部麻醉，沿皮瓣长轴纵形全长切开，深达深筋膜浅层，将基底修整平整并彻底止血。以不影响皮瓣血运为度，根据创面大小可修整皮瓣总面积的4/5以上。术后常规引流，以弹力绷带行局部加压包扎。

3 观察指标：(1)比较2组患者的治疗效果，主要评估修薄范围、血供影响、感觉恢复及切口愈合情况；(2)比较2组患者的围术期相关指标，主要包括手术时间、术中出血量、神经损伤率；(3)比较2组治疗前后的血清炎性因子变化情况，主要包括CRP(C反应蛋白)、PCT(降钙素原)和IL-6(白细胞介素6)水平。

4 疗效判定：(1)皮瓣等于或低于边缘正常组织2 mm以下视为修薄，否则为未完全修薄；(2)皮瓣边缘出现发黑、坏死等情况视为血供受到影响；(3)换药后创面切口出现皮下脂肪液化、渗出视为延迟愈合，术后皮瓣无坏死、渗出发生，均视为1期愈合；(4)术后皮瓣出现痛觉过敏或感觉麻木等视为感觉未完全恢复，否则为感觉恢复。

6 结果

6.1 2组患者治疗效果比较：治疗后，2组患者的切口愈合情况无明显差异(P>0.05)；观察组的修薄效果、血供情况相较于对照组更好，观察组的感觉恢复情况与对照组相比较差(P<0.05)，差异具有统计学意义。见表1。

表1 2组患者治疗效果比较(n)

6.2 2组患者围术期相关指标比较：与对照组相比较，观察组手术时间、术中出血量、神经损伤率均显著减少(P<0.05)，差异均有统计学意义。见表2。

表2 2组患者围术期相关指标比较

6.3 2组患者治疗前后的血清炎性因子变化情况比较：治疗后，2组CRP、PCT和IL-6水平均较治疗前升高，且对照组炎症因子水平较观察组明显升高(P<0.05)。见表3。

表3 2组血清炎性因子变化情况比较

讨 论

手、足部外伤后，皮肤创面缺损多伴有骨、关节、血管神经和肌腱等组织损伤及缺损，据相关临床文献报道[6]，受人们生活节奏的加快、交通运输方式改变等因素影响，其发病率呈逐渐上升之势，引起了临床上的高度重视。有研究显示[7-8]，虽然传统修薄整形手术因其术后血运良好、耐磨性好等优势，已成为修薄皮瓣的常规术式，但对于手、前臂等功能恢复要求较高的区域，往往需要多次手术才能完成，创面愈合较差，手术效果不太理想。近年来[9]，随着个性化治疗的不断深入，根据患者功能与外观要求的不同，边缘切口与正中切口皮瓣修薄整形术逐渐应用于临床，此2种切口术式较好的术后疗效及预后逐步引起了医务工作者的关注。越来越多的临床实践表明[10-11]，由于皮瓣修薄术往往在修复术后3个月才进行，此时皮瓣多已建立良好血运联系，瘢痕也较软化，错误的手术切口选择、过大的手术牵拉及切口长度等都会增加原创面损伤度，进一步增加手术并发症发生率，导致患者术后功能恢复较差。因此，选择合适的手术切口，及时进行有效的围术期指标评估，可有助于损伤创面术后早期恢复，对疾病的转归有积极意义。

目前研究认为[12]正确的选择手术切口可显著提高皮肤损伤患者的临床疗效，有助于改善病情主要与以下几方面有关：(1)由于手、足部皮肤较薄，且往往伴随神经、肌腱等损伤，对术后功能恢复要求较高，甚至需要多次修薄手术，减少组织牵拉，可有效保护皮肤环境稳定性，兼顾患者的最大需求；(2)皮肤创面往往伴随组织炎症，损伤早期为炎症反应期，在病理和应激环境情况下，组织充血水肿明显，长时间的炎性病理过程，增加了机体并发症发生率，不利于患者预后。同时也有部分学者认为[13]正确的手术切口选择是降低术后疾病复发及后遗症的关键。冀玫宏等[14]指出，对患者拟定个性化的手术方案，是避免患者发生围术期危险的最大保障。因此，本项研究基于上述观点，对不同手术方案患者进行疗效对比，分析数据情况得知，观察组的修薄效果、血供情况相较于对照组更好，观察组的感觉恢复情况与对照组相比较差，该结果提示2种皮瓣修薄术式各有其优缺点，正中切口皮瓣修薄整形术对皮瓣血供影响较小，术后外形恢复较佳，可明显降低手术难度及风险，提高手术效率，但其感觉恢复较差；边缘切口皮瓣修薄整形术皮瓣质地良好，可防止深部组织粘连，但往往需进行多次手术才能完成，手术风险较高。同时，对2组患者的围术期相关指标予以进一步的评估，其结果显示，与对照组相比较，观察组手术时间、术中出血量、神经损伤率均显著减少，与黄久佐等[15]研究结果一致，提示手术切口选择与围术期表现也存在一定的关联，不恰当的切口选择可不同程度地影响手术疗效，进一步造成病情恶化，延长手术时间，影响患者预后。因此，根据患者自身皮瓣情况进行综合考虑，个性化地选择手术切口术式至关重要。且刘春红等[16]研究结果表明，大部分组织损伤患者修复后的功能恢复要求较高，除了早期进行功能锻炼以外，术式的选择也一定程度地决定了术后皮瓣臃肿复发等情况。本研究中，治疗后，2组CRP、PCT和IL-6水平均较治疗前升高，且对照组炎症因子水平较观察组明显升高，说明手术切口的选择与术后机体各个功能的恢复状态密切相关，正中切口更有利于术后机体的自我修复，可减少组织局部干扰和损伤，减轻机体炎性反应，有助于促进患者康复，进一步提高患者的生活质量及预后，其具体机制还有待进一步证实。

综上所述，边缘切口与正中切口皮瓣修薄整形术对皮肤创面的修复各有其优缺点，临床在行皮瓣修薄术时，应具体根据皮瓣形态、臃肿程度、修复部位等情况个性化地选择手术方式。边缘切口术式适于对皮肤功能要求不高的非功能区及小面积的皮瓣整形，而正中切口术式则适用于对皮瓣质地要求较高的功能区和大面积的皮瓣整形。总体而言，相对于边缘切口皮瓣修薄术，2种术式均有较好的治疗效果，但正中切口皮瓣修薄整形术对皮瓣血运干扰更小，能有效提高机体愈合的生物学环境，减轻炎性反应，治疗效果更好，更有利于患者功能和外观的恢复，进一步提高患者生存质量，值得临床推荐应用。