局部外用聚维酮碘乳膏对烧伤部位深静脉导管相关性感染的预防作用

牛占国(通讯作者) 陈晓武 万 里

( 东莞市人民医院烧伤整形科 ， 广东 东莞 523059 )

大面积烧伤患者多需留置深静脉导管，然而创面往往会累及深静脉常规置管部位，需经创面行深静脉置管，由此有诱发导管感染的风险[1]，临床医师开始寻求各种方法来降低此感染风险，笔者单位通过局部应用聚维酮碘乳膏来降低经烧伤创面的导管感染率，效果良好，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：2014年4月-2018年10月期间烧伤患者共68例，其中男32例，女36例，年龄16-64岁(39.90±12.18)岁，总烧伤面积(TBSA)28%一95%(53.87±17.49)%，双侧颈、上胸及腹股沟等常规深静脉置管部位均有烧伤创面。入院时全身或局部无明显感染证据。置管时间为伤后2小时-68(4.94±5.15)小时，本研究资料均取自首次置管，多次置管时因患者已发生感染或处于并发症期，影响因素较多，不在本次研究之列。

2 操作方法：所有病例均采取穿刺法进行深静脉置管，穿刺部位包括颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。选择烧伤创面较浅的部位作为首次深静脉置管部位，常规消毒，消毒范围为至少15cm，然后铺巾，定位后2%利多卡因局部麻醉，用穿刺针抽取25U/ml肝素盐水，进行深静脉穿刺，穿刺成功后左手固定穿刺针，右手送入引导丝，退出穿刺针，使用皮肤扩张器扩大穿刺口，沿导丝置入深静脉导管，颈内静脉留置12cm，锁骨下静脉留置15cm，股静脉留置18cm。退出导丝，回抽畅通见静脉血确认在静脉内，将导管外翼小孔与皮肤缝合固定，碘伏再次消毒导管入口处及皮肤与缝针处。置管术后常规护理。

3 分组及干预措施：置管后将患者随机分为观察组与对照组，观察组34例，对照组34例。对照组对穿刺部位创面用0.5%碘伏(安尔碘Ⅲ型，上海利康消毒高科技有限公司，沪卫消证字(2003)第0001号)消毒，消毒范围>5cm，然后直接用无菌纱布包扎，2次/d；观察组对穿刺部位创面用相同碘伏消毒(>5cm)，用消毒棉签将聚维酮碘乳膏(广东科伦药业有限公司,国药准字H20023578)10g左右涂布于穿刺部位创面，范围约5cm，然后用无菌纱布包扎，2次/d。如果穿刺部位出现溶痂时，及时去除溶解的痂皮，清除创面分泌物，继续换药，若疑有导管相关性感染则予拔管。

4 拔管指征：留管时间达7天予以拔管或更换穿刺部位，如果未达7天出现可疑导管相关性软组织感染(catheter-related soft tissue infection,CAI)、导管相关性菌血症(catheter-related bacteremia ,CAB)或输液不畅，则予立即拔管。拔管后原留置部位常规换药，等同其他烧伤部位创面的处理。

5 观察指标：置管期间每小时监测1次心率、呼吸，每4小时监测体温及精神状态，置管部位每次换药时观察有无红肿、分泌物、压痛，每天检测血常规、PCT等。所有病例拔管后均留取导管尖端5cm做细菌及真菌培养，对疑有CAI者同时做创面分泌物培养，对疑有CAB者同时做血培养，分泌物培养及血培养需次日再次取标本进行培养。观察各组CAI、CAB的发生率，CAI(CAB)发生率=CAI(CAB)病例数/置管总天数×100%，相关诊断标准如下[2]。(1)CAI诊断标准：患者无全身感染表现、血培养为阴性者具备以下情况之一即可确诊：(1)导管尖端半定量培养菌落数>15CFU。(2)静脉插入部位或轻度按压有脓性分泌物溢出或沿导管的皮下穿行部位出现肿痛、局部皮温升高、压痛等。(3)2次创面分泌物培养均为同一细菌或真菌。(2)CAB诊断标准：具备以下情况之一即可确诊：(1)导管尖端半定量培养和血培养均为相同的阳性结果。(2)临床上出现不明原因高热、腹胀，心率、呼吸加快，精神、神志改变，血白细胞及PCT升高，除导管外无菌血症的其他来源的证据，同时伴有导管尖端细菌培养阳性。(3)导管血定量培养菌落数>1000CFU，或同时从导管和外周静脉抽血定量培养，导管血菌落数大于外周血菌落数5-10倍。

6 统计学处理：计量资料求均值行t检验，计数资料行x2检验。资料采用SPSS19.0统计软件进行分析，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

7 结果

7.1 一般临床资料研究期间内，进入研究的对象共68例，2组病例年龄、烧伤面积、伤后置管时间及置管部位均无统计学差异，具有可比性，见表1、表2。2组均无脱管、堵管等不良事件发生，均未见过敏等不良反应，观察组部分患者在外涂聚维酮碘乳膏后有烧灼感，数分钟后即消失，无其他不适。

表1 2组一般资料的比较(年龄、烧伤面积及伤后置管时间

表2 2组置管部位的比较(n)

7.2 观察组置管后引发CAI2例(发生率0.9%)，CAB1例(发生率0.4%)，对照组置管后引发CAI9例(发生率4.2%)，CAB7例(发生率3.3%)，2组比较均有显著的统计学差异(P<0.05)，见表3。感染菌为金黄色葡萄球菌7例、大肠埃希菌5例、铜绿假单胞菌4例、肺炎克雷伯菌1例、鲍曼氏不动杆菌1例、白色念珠菌1例。

表3 2组CAI、CAB发生率的比较(%)

讨 论

经正常皮肤置入深静脉导管相关性感染的发生率2.5%左右[3]，而经烧伤创面置管所致的导管相关性感染发生率更高[4]，如何降低经烧伤创面留置深静脉管的感染发生率，是所有烧伤临床专业医生面临的课题，目前大部分学者[2,3]主张频繁更换深静脉导管穿刺位置，每个部位留管时间不超过3天，但频繁的穿刺一方面会增加对人体的损伤，另一方面其本身也是一种有创操作，具有增加感染的风险，同时也会增加医生的工作量。因此越来越多的人开始寻求更好的处理留置导管的方法，延长其留置时间，其中对穿刺点及其周围创面的处理极为重要，许云波等[5]主张用透明敷料包扎，但也有研究表明透明敷料比棉质敷料更易导致感染[6]；邹勇等[7]主张行暴露疗法，但需每天用0.5%碘伏喷雾剂消毒6次，这种方法也较为繁琐，工作量并无明显减轻。本研究使用聚维酮碘乳膏涂布于静脉导管穿刺部位，每天更换2次，工作量明显减少，临床效果好，显著降低导管相关性感染的发生率。

本研究导管相关性感染发生率较国内外文献报道的感染率低，原因是多方面的，一方面这些文献较为陈旧，烧伤治疗经过近些年来的发展目前已经有了很大进步，抗休克、抗感染的治疗均会影响导管相关感染的发生率；另一方面医院及科室对院内感染的防控意识增强，通过手卫生、隔离措施等降低导管相关感染的发生率，本研究中所有病例均在隔离病区的单间层流病房内接受治疗，医护人员均须穿隔离衣进行操作及治疗，因此感染率较低。而2组病人相比较，观察组病例CAI、CAB发生率均低于对照组，表明聚维酮碘乳膏用于深静脉穿刺口的创面上可以显著降低CAI、CAB发生率。聚维酮碘乳膏是一种棕红色的软膏，主要成分为聚维酮碘。聚维酮碘属于广谱高效消毒防腐药，可杀灭病毒、细菌、真菌及芽孢,并不产生耐药性[8,9]。聚维酮碘乳膏则是由表面活性剂1-乙烯基-2-吡咯烷酮均聚物与碘络合而成，含有10%聚维酮碘(1%有效碘)作为活性成分，在与皮肤或粘膜接触时，可缓慢、持续地释放游离碘离子，破坏菌体细胞壁屏障，使菌体内核酸外露，蛋白质变性、沉淀而杀灭细菌，表面活性剂能够促进有效成分穿透痂皮[10]。络合碘可使疮面渗出减少、收敛,因有效成分碘可使坏死组织蛋白凝固，有助于成痂[11]，所以使用聚维酮碘乳膏的部位溶痂更慢，从而减少感染的机会。聚维酮碘乳膏主要特点是直接杀菌作用强，抗菌谱广，作用时间持久等，革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌均有活性，尤其是对大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和克雷伯菌等均呈现显著的杀灭作用[12-13]。

综上所述，聚维酮碘乳膏局部应用于深静脉置管部位可显著降低导管相关性感染发生率，临床效果好，价格低廉，且能够减少换药次数，延长留管时间，减轻工作量，同时，聚维酮碘膏性能稳定、无刺激性、毒副作用低，其疗效不受血液、脓液、乳皂和pH值的影响，对烧伤创面愈合无干扰作用[14-15]，可以推广使用。当然本研究也存在不足，由于病源的有限性，样本量偏少可能会造成研究结论的局限性。