邻指皮瓣和同指背逆行岛状皮瓣修复指端缺损的临床研究

程德彪

( 沈阳市红十字会医院手外科 ， 辽宁 沈阳 110013 )

指端缺损指的是因离断、切割及挫裂等因素造成的手指末节损伤[1]。皮瓣是有自身血液供应及皮肤组织的活的组织块，目前临床进行皮瓣转移的目的较多，但最终的目的依旧是修复创面、改善外形及功能重建[2]。目前以手术治疗为主，资料显示[3]，有1/3的患者需接受皮肤移植，对于开放性损伤患者而言，皮肤移植率能达到56.4%。随着医疗技术的不断提高，临床已有多种手术方法用于治疗指端缺损的临床，原位缝合术应用于指端0.5cm之内指腹整齐切割伤，能够起到一定效果；而皮肤移植术主要适用于无肌腱、骨质外露和指端缺损的患者，效果良好；邻指皮瓣移位术常用于治疗骨质与肌腱外露指端掌侧皮肤缺损，并且术后端蒂，能使功能得到恢复。逆行岛状皮瓣是以远端为蒂皮瓣的特殊类型[4]，为了解邻指皮瓣、同指背逆行岛状皮瓣治疗指端缺损的临床效果，现将2017年6月-2019年6月本院收治的80例单指指端缺损患者作为研究对象，针对此课题进行研究，总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：80例患者经临床诊断均确诊为单指指端缺损，入组起始时间由2017年6月-2019年6月，均分成2组，对照组男女之比为20:20，年龄26-69岁，平均(39.85±10.13)岁；Ishikawa分型：10例Ⅰ型，12例Ⅱ型，10例Ⅲ型及8例Ⅳ型；致伤原因：15例挤压伤，12例电锯伤，8例绞扎伤及5例其他。观察组男女之比为22:18，年龄27-68岁，平均(39.96±10.35)岁；Ishikawa分型：11例Ⅰ型，11例Ⅱ型，9例Ⅲ型及9例Ⅳ型；致伤原因：16例挤压伤，11例电锯伤，9例绞扎伤及4例其他。2组患者临床一般资料对比无明显差异，P>0.05，有对比价值。纳入标准：(1)所有患者病情均确诊；(2)患者临床资料完整、配合度高；(3)满足治疗适应证；(4)患者自愿签订知情同意书；(5)获取伦理委员会同意。排除标准：(1)指端末节脱套伤、伴有全身慢性疾病者；(2)肩关节有损伤无法采用臂丛麻醉；(3)合并自身免疫性疾病或长期使用激素类药品者；(4)意识不清与精神疾病者。

2 方法：所有患者入院后均给予敷料包扎，同时对指根行压迫止血措施；另外，还要进行心电图、血常规、凝血4项等检查，在此基础上：对照组给予邻指皮瓣修复：患者实施臂丛麻醉及消毒铺巾措施，结合指端缺损情况于邻指中节背侧设计皮瓣，皮瓣侧缘应当不越过手指侧中线。切开皮肤及皮下组织，在指伸肌腱腱膜浅层的位置掀起皮瓣，于伤指侧的矩形皮瓣形成一个蒂，在上臂内侧切取皮片，待确认血运情况后，将皮瓣蒂、皮片及供区创缘进行缝合，留长线进行打结，再进行打包加压，包扎伤口，最后将石膏固定在功能位。观察组给予同指背逆行岛状皮瓣修复：麻醉与皮瓣设计同对照组。于皮瓣远侧缘附加设计一个三角形皮瓣，使皮瓣转位后蒂部压力缓解。于远侧指间关节背尺侧或背桡侧设计轴点，并且轴心线需平行于手指纵轴。根据设计画线，切开皮肤和皮下组织，指固有神经背侧支由接近远节指间关节侧面部位进行解剖，从皮缘开始，向近侧将其游离6mm再切断，最后纳入皮瓣中。由真皮下到伸肌腱腱周膜浅面间对筋膜组织进行解剖，产生宽度0.8cm的筋膜蒂，由轴点到指腹创缘行一切口，使皮肤向两侧游离，以利于皮瓣蒂通过。使用止血带，若皮瓣血运佳，则可转位。于显微镜加以辅助用9/0尼龙缝合线对指固有神经背侧支加以缝合(皮瓣携带)、创面指固有神经断端，供区创缘通过中厚皮片游离以及植皮。结束手术后用石膏将伤指固定在功能位。7天时将固定去除，指导伤指进行主动活动。2组术后均接受抗炎治疗，并采用破伤风抗毒素针，同时采取改善微循环治疗、护架烤灯治疗，对皮温进行常规检测，时间为3天；术后完善各项辅助检查，将患肢抬高，给予石膏进行固定，嘱咐患者进行卧床，戒烟戒酒，清淡饮食；2组术后7天出院，14天拆线，适当开展手指屈伸运动。观察组术后3星期采用熏洗方制剂水煎后熏洗患部；对照组术后30天再次住院断蒂，2次断蒂术后3星期通过同样的方式熏洗患部。2组同时开展规范的患指功能训练。

3 观察和评价指标：(1)观察指标。手术时间、术后住院时间。(2)评价指标[5]。结合痛觉、肤色、触觉、质地、外观、温度、出汗、握笔稳定性、手指使用情况及两点辨别觉评估皮瓣修复效果，每一项指标分为差0分、良1分、优2分3项，计算总分，其中20-16分提示优；15-12分提示良；11-8分提示可；<8分提示差。

5 结果

5.1 2组手术指标对比：对照组手术时间接近于观察组，但术后住院时间大于观察组，P<0.05，差异具有统计学意义，见表1。

表1 2组手术指标比较

5.2 2组皮瓣修复效果对比：观察组优良率高于对照组，P<0.05，差异具有统计学差异，见表2。

表2 2组皮瓣修复效果对比(n,%)

讨 论

指端缺损为临床常见病，其位于手指末端，是手部最易受伤的部位。指端缺损大部分是因利器切割引起的。在手部开放性损伤中，指端缺损外伤十分常见，通常为末节手指腹部皮肤缺损，或者侧方皮肤缺损，常合并皮肤撕裂或挫灭、深部软组织外露和缺损，病情严重者甚至可同时出现末节指骨、指甲部分或全部缺损。目前临床修复指端损伤的方法较多，且效果不一。有研究指出，原位缝合适合应用在指端0.5cm内指腹整齐切削伤中，但适用范围窄[6]。而朱云等[7]采用鱼际皮瓣修复指端缺损，结果发现，感觉恢复接近于邻指皮瓣。郭朝剑等[8]通过带神经质侧方逆行岛状皮瓣修复54例指端缺损患者，患者两点鉴别觉得到良好恢复。彭涛[9]通过带神经示指背侧邻指皮瓣对拇指指腹缺损进行治疗，治疗效果较为理想，但仍需采取2期断蒂处理，并且功能锻炼时间久。

在本次研究中，观察组与对照组手术时间接近，但前者术后住院时间明显短于后者，表明观察组采用的治疗方法在促进术后恢复方面有明显优势。因指固有神经于远侧指间关节周围发出分支支配指背皮肤，故指背外侧岛状皮瓣内包含营养血管与指神经背侧感觉支，并和皮下血管网吻合，能够为皮神经营养血管蒂岛状皮瓣供血。本研究结果表明，观察组修复优良率高达97.50%，较对照组的80.00%明显提高，进一步说明观察组制定的修复方案能增强治疗效果，使患者的治疗需求得到满足。李建瑞等[10]研究中对30例指端缺损患者采用同指背逆行岛状皮瓣治疗，结果显示手术时间为(41.5±12.3)分钟、术后住院时间为(7.3±0.8)天、皮瓣疗效优良率为96.7%，与本研究结果对比一致性好。临床研究显示，同指背逆行岛状皮瓣治疗指端缺损具有以下优势[11]：(1)手术指端皮肤外形良好，质地柔软，能使伤指长度得到最大程度保留；(2)与邻指皮瓣相比，操作简单，安全性高，通常为1次性修复，后期无需断蒂；(3)不会对相邻手指产生干扰，对邻指功能无影响，且多指损伤不会受到限制；(4)带有指固有神经背侧支，修复感觉良好、功能恢复快速且耐磨损，残端疼痛极轻。经本次研究得出以下体会：一方面，采用邻指皮瓣修复，需要花费较长的时间固定，并且2期断蒂手术将使患者的痛苦增加；另一方面，邻指皮瓣修复术后发生水肿的机率高，极易影响到关节活动。

综合上文得出，在断肢缺损临床治疗中采用同指背逆行岛状皮瓣修复可行性高，效果确切，建议进一步推广。