中西医结合运动疗法对腰椎间盘突出症术后疗效及复发率的影响

吴腾飞 杨 兴 陆国海 李晓林(通讯作者)

(苏州市立医院北区 ， 江苏 苏州 215000 )

腰椎间盘突出症(Lumbar intervertebral disc herniation) 是一种神经根、马尾神经受压表现的综合征。随着椎间盘压力的增加，椎间盘的结构和功能可能受到破坏。因此，从椎间盘突出处流出的液体减少，造成高度损失。同时，由于关节面被拉到一起，关节运动或活动受限，核心稳定肌、腹直肌、腹横肌、内外斜肌、膈肌、盆底等都恶化。腰椎间盘突出症的早期可通过保守治疗缓解，随着无菌性炎症及水肿的消退、黏连的松解、压迫的解除，症状逐渐缓解或完全消失。但在严重病例中因髓核突出较大，手术治疗发挥着非常重要的作用，其中，经皮脊柱内镜椎间盘切除术可显著减少肌肉损伤，减轻对周围组织的破坏，创伤小，出血少，住院时间短，患者康复周期缩短。然而，部分患者在微创术后远期疗效不佳，复发或者症状加重以至于需要再次手术，最常见的原因为腰椎间盘突出复发(recurrent lumbar disk herniation，rLDH)。rLDH是腰椎间盘突出手术的主要并发症，有研究统计其发生率为 5%-15%[1]。rLDH 是指腰椎间盘切除术后至少 6个月后发生的同侧或对侧腰椎间盘突出的复发。2次手术或者翻修手术均比第1次手术复杂，因此，一个良好的术后康复对预防或者减少复发起到重要作用，基于中西医动静结合理论的核心肌群稳定性训练是重建脊柱核心肌群平衡并重返运动的有效方法。为探讨中西医运动疗法对LDH 术后功能恢复及预防复发的作用，本课题组自2017 年1 月开始在传统腰背肌训练的基础上，对患者施以中西医运动疗法，经3年随访，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2018年1月-2020年1月在苏州市立医院北区骨科运动医学中心住院部及运动康复科门诊的腰椎间盘突出症行经皮脊柱内镜椎间盘切除术的患者42例作为研究对象，随机分为观察组(中西医结合运动康复疗法)和对照组(传统腰背肌训练)，观察组22例，对照组20例。2组患者在例数、性别、年龄、症状、开始治疗时间、身高、体质量方面差异无显著性(P>0.05)，见表1。(1)纳入标准：①临床诊断为腰椎间盘突出症并行经皮脊柱内镜椎间盘切除术；②既往无脊柱相关手术史；③随访资料完整；④可耐受手术患者，年龄25-75岁之间；⑤术后随访超过半年。(2)排除标准：①血压、血糖等基础疾病控制不佳；②有难以控制的严重心脑血管疾病者；③严重骨质疏松(骨质疏松指标)；④伴有严重神经损伤；⑤腰椎不稳定或真性滑脱。

表1 2组一般资料比较

2 治疗方法：对照组术后用药与观察组相同，指导患者以腰背肌为主的康复训练，术后当天做直腿抬高锻炼，术后第2天指导患者双下肢康复训练。第3天开始进行腰背肌功能训练，对于锻炼次数、频率及强度不做明确要求，以量力而行为原则。术后1周开始在护腰保护下进行下地负重活动，视恢复情况调整训练量。观察组基于中西医动静结合理论，运用中医辩证思想，采用中西医结合运动疗法指导患者进行术后有计划的个性化功能康复锻炼，康复期为术后当天至恢复正常的生活起,可分为：早期康复锻炼和中晚期康复锻炼。每期着重加强核心肌群训练。见图1。

图1 不同康复期基础锻炼及核心肌锻炼

3 疗效评定：由同一名运动康复师及骨科医师分别于术后1、2、3 和6 个月进行随访复查，对LDH 术后患者分别进行改良日本骨科学会(JOA)下腰痛评分、功能障碍指数(ODI)评分、疼痛视觉模拟(VAS)评分、中医证候改善指标共计4项项目评分，然后将评分相加，总分60 分。优为分值≥48，良为47-30 分，一般为29-15 分，差为14-0 分。其中，治疗有效定义为等级评定为优或者良，术后复发定义为等级评定为一般或差。

4 统计学分析：采用SPSS13.0 统计软件处理数据，计量资料采用t 检验,计数资料采用x2检验, P<0.05 为差异具有显著性意义。

5 结果

5.1 2组患者治疗前后综合功能评分结果比较：见表2。显示观察组与对照组患者综合功能评分比较，术前与术后1 个月、2个月的评分，2组之间差异无显著性意义(P>0.05)；术后3 个月观察组明显高于对照组，差异有显著性意义(P<0.05)，术后6 个月差异尤为显著(P<0.01)。表明观察组患者远期综合功能恢复情况优于对照组。

表2 2组患者手术前后综合功能评分结果比较

5.2 术后第6个月2组患者疗效比较：见表3。观察组患者在术后第6 个月的有效率明显高于对照组、复发率明显低于对照组，差异有显著性意义(P<0.05)，表明脊柱局部稳定肌肉训练能够提高LDH 术后患者的远期疗效，有效降低复发率。

表3 术后6个月2组患者疗效比较(n,%)

讨 论

本次研究发现基于中西医结合的运动疗法能够提高LDH 术后患者的远期疗效，降低复发率，远期疗效优于对照组。

腰椎间盘突出术后复发的原因是多因素的综合结果，常见有性别、年龄、病程、责任椎间隙、椎间盘退变分级、术后活动或者学习工作等不良姿势等。而主要因素为同一间隙的椎间盘再突出，未彻底切除椎间盘组织包括手术技巧、切除量大小等有密切关系，初次手术若未完全切除髓核，术后患者在行走或站立时，因退变及增加压力，造成纤维环破口内残留的椎间盘组织的再次突出较为常见[2]。近年来，核心肌稳定训练越来越受到关注，核心稳定性研究通常关注局部深层稳定肌肉的功能，如横腹和多裂肌，然而，更浅表的整体运动，如腹直肌、外斜肌和竖棘肌的作用研究较少。这些浅表肌肉有助于躯干的稳定，经常在肢体运动前激活。虽然稳定性在运动科学中有很多定义，但在此背景下，稳定性被定义为维持腰-骨盆-髋关节复合体的平衡的能力。腰椎-骨盆-髋关节复合体通常被定义为“核心”，稳定脊柱和骨盆，并促进下肢的运动，增强躯干的稳定性和肌肉的协调性，降低受伤风险[4]。核心稳定性研究通常集中于局部的深层稳定肌肉，如腹部肌肉；而一些浅表的整体运动肌肉，如腹直肌、外斜肌和竖棘肌等也构成躯干稳定性，常在肢体运动前被激活。LDH患者长期腰腿痛及手术创伤之后体表肌肉组织的躯干和腹部力量受到损害。这些患者在站立、行走等日常生活活动中经常表现出增强的肌肉激活的腹直肌，腹直肌、外斜肌和竖棘肌等协调性降低。尽管这些肌肉和生物力学的改变增加了躯干的僵硬，有助于躯干的稳定性，并被定义为增加拮抗肌，下腰痛患者经常被鼓励从事更多的身体活动来减少疼痛。然而，当这些浅表肌肉疲劳时，腰骨盆-髋关节复合体的稳定性可能会进一步受到损害。对肌肉力量、姿势控制和运动质量产生不利影响[5]。疲劳也影响运动控制和协调健康和病理人群，通常与增加的僵硬和受限的神经肌肉骨骼系统，以减少自由度[6]。rLDH是指在椎间盘切除术后至少经过6个月无痛期后在手术节段再次发生同侧或对侧椎间盘突出。并且由于硬膜外纤维化和瘢痕的形成，2次手术将更加困难，因此，调查分析rLDH的危险因素以防止其发生也就变得尤为重要[7]。复发性腰椎间盘突出症(rLDH)临床特征相关的危险因素包括[8]：性别(男性)，年龄，吸烟史，体质量指数较高，高强度职业，外伤史以及手术方式(双侧椎板切除术或全椎板切除术)。中度椎间盘退变、椎体移动度大、横突小、髂骨嵴低是腰椎间盘突出复发的生物力学危险因素；而男性和纤维环缺损较大也会增加腰椎间盘突出复发的危险，尤其是同侧的腰椎间盘突出的复发[9]。这些潜在的不稳定因素都可能引起临椎椎间盘突出或手术后残留的髓核组织再突出。核心肌肉组织的锻炼不仅仅是加强躯干。核心肌肉组织缺乏足够的协调性会导致运动效率下降和代偿模式，导致紧张和过度使用损伤。因此，运动再学习的抑制肌肉可能在腰痛和其他肌肉骨骼损伤的患者中比强化更重要。核心锻炼计划应该分阶段进行，循序渐进。它应该从恢复正常的肌肉长度和活动能力开始，以纠正任何现存的肌肉不平衡。适当的肌肉长度和灵活性是关节功能和运动效率所必需的[10]。此外，姿势肌肉有变得紧绷的趋势，由于持续的活动，以对抗重力的力量。然后，通过腰-骨盆稳定练习来激活深层核心肌群，最后，应该过渡到站立的位置，促进功能性运动锻炼，促进平衡和协调精确的动作。高级核心稳定训练的目标是训练功能性运动，而不是单个肌肉。患有慢性腰痛和骶髂疼痛的患者缺乏适当的核心肌肉补充，表现出核心肌无力。慢性腰痛患者也有疲劳性增加、横截面减少和椎旁肌肉脂肪浸润的迹象[11]。背部疼痛的病人似乎也过度激活了体表肌肉脊髓深部肌肉的控制和活动受到损害。因此，核心稳定性训练对于预防不同的肌肉骨骼疾病和脊柱疾病的治疗有较强的理论基础。

结论：腰椎间盘突出症术后患者的康复治疗，不是单纯防治其复发，而且要提高患者的生活质量，改善长期腰腿痛，恢复功能，重返生活及运动。中西医结合运动疗法，以动静结合为指导思想，突出核心肌群强化，对治疗和预防LDH术后复发具有较强的理论基础，通过核心肌群强化改善脊椎稳定性，有利于预防术后复发。