交锁髓内钉治疗胫骨干骨折疗效观察及安全性评价

黄应钟(通讯作者) 杨立进

(广州中医药大学顺德医院骨一科 ， 广东 顺德 528300 )

胫骨骨折发生率较高，大约为全身骨折发生率的10%[1]。既往采用传统切开复位钢板螺钉内固定术，切口大，软组织剥离范围广，易致切口感染、骨折迟缓愈合或骨不连等并发症。胫骨交锁髓内钉技术是一种骨折微创技术，小切口，出血量少，尤其对原有骨折端血运干扰极小，降低了感染风险，提高了骨折愈合性。本研究通过观察我院2015年1月-2018年1月52例闭合性胫骨干骨折患者，评价交锁髓内钉技术治疗胫骨干骨折的疗效及安全性。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：所有病例均来自2015年1月-2018年1月我院骨科的52例闭合性胫骨干患者，随机分为观察组(髓内钉组)和对照组(传统切开复位内固定组)，每组26例。其中，性别：男36人，女16人；年龄为21-66岁；按照AO骨折分型法，其中A型骨折为21例，B型骨折为22例，C例骨折为9例。所有患者均为单侧胫骨干骨折。2组患者一般资料见表1、表2。2组患者一般资料P>0.05，无统计学意义，无明显差异，具有可比性。比较2组患者骨折部位及分型，P>0.05，无统计学意义，表明无明显差异。(1)诊断标准：①有明确外伤病史；②小腿肿胀、疼痛；③下肢畸形，可触及骨擦感及异常活动，压痛(+)，下肢纵轴叩击痛(+)；④X线片提示胫骨干骨折。(2)纳入标准：①符合诊断标准；②闭合性胫腓骨干不稳定骨折；③患者及家属知情同意。(3)排除标准：①多节段性、严重粉碎性及开放性胫骨干骨折；陈旧性胫骨干骨折，胫骨平台或Pilon骨折等其他部位胫骨骨折；②肿瘤或其他病因致胫骨病理性骨折，或下肢结核、感染患者；③小腿骨筋膜室综合征或胫骨骨髓炎患者；④凝血功能障碍、多脏器功能衰竭等严重疾病而无法耐受手术者。

表1 2组患者一般资料

表2 2组患者骨折部位及分型(n)

2 方法：(1)观察组。采用胫骨交锁髓内钉技术。取仰卧位，麻醉、消毒，上止血带，取膝前髌下2.5-3cm切口，切开皮肤、皮下组织及髌韧带，显露胫骨平台前下方斜坡，开口，骨折端复位，纠正旋转、短缩移位，置入导针，沿导针扩髓，置入主钉，安装瞄准器，胫骨近端、远端依次置入4枚锁钉，最后置入主钉螺帽。生理盐水冲洗切口，膝部留置引流胶片，逐层缝合术口，无菌敷料覆盖术口。(2)对照组。取仰卧位，麻醉、消毒，上止血带，以骨折端为中心，胫骨嵴外侧1-2cm处纵形切开，切开皮肤、皮下组织、筋膜，经肌肉间隙显露胫骨外侧，骨折端复位，置入钢板，骨折复位钳固定骨折端，依次置入螺钉，生理盐水冲洗切口，留置引流管，逐层缝合术口，无菌敷料覆盖术口。(3)术后处理及随访。嘱患者术后3个月注重休息，门诊定期复诊，视骨折愈合定下地活动时间，随访18个月。见图a-f。

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3 观察指标及疗效评定标准:Johner-Wruh胫骨干骨折评定标准[2]：(1)优：无感染，无神经血管损伤，日常生活不受限，无畸形、疼痛，关节活动正常。(2)良：无感染，轻度血管神经损伤，关节活动度>80%，内翻或外翻2°-5°，偶有影响日常生活，偶尔疼痛。(3)中：无感染，中度血管神经损伤，中度疼痛，关节活动度>75%，内翻或外翻6°-10°，严重影响日常生活；(4)差：有感染，内翻或外翻>10°，重度疼痛及血管神经损伤，无法进行正常的日常生活。总有效率=(优+良)/总人数×100%。

5 结果

5.1 2组患者疗效评估对比：随访18个月，所有患者均得到有效随访，脱落0例。运用Johner-Wruh胫骨干骨折评定标准评估疗效。见表3。

表3 2组患者疗效评估(n，%)

5.2 2组患者其他相关资料比较：术后第18个月比较2组总有效率：P

表4 2组患者其他相关资料比较

讨 论

胫骨是人体的主要负重骨之一，但胫骨软组织少，血流供应差，易出现骨折迟缓愈合或骨不连，因此，骨折后对内固定的要求较高[3]。传统切开复位钢板螺钉内固定，有助于骨折复位，但由于术中需广泛软组织，破坏了骨折端血运，不利于骨折的正常愈合；其次，传统切开复位钢板内固定切口大，出血多，大大地增加了感染风险。此外，对于重度骨质疏松的老年患者，采用传统切开复位钢板内固定，在髓内固定的螺钉稳定性较差，容易出现松动、脱位等[4]。相反，胫骨髓内钉内固定最大的优势为：避免骨折端软组织过度剥离，保护骨折的血供，极大地促进了骨折愈合[5]。

目前，胫骨交锁髓内钉内固定已成为治疗胫骨干骨折的首选方法[6-7]。胫骨交锁髓内钉技术适应范围广，主要为距踝关节面5cm以上、胫骨平台6cm以下的各型胫、腓骨干骨折[8]。髓内钉技术为中心固定，可以有效提高内固定物与骨组织融合，降低内植物承载的张应力[9]。采用交锁髓内钉，在骨折上、下方均有螺钉固定，最大限度克服了扭曲力、剪力等不利应力以及应力遮挡，有效控制了骨折端旋转，促使骨折端在相对稳定的环境中愈合，并且可以克服外固定器、钢板产生的骨缺损及骨质疏松等问题[10]。罗先正[11]等对髓内钉固定胫骨骨折进行的生物力学试验表明，髓内钉固定后抗弯曲刚度符合临床使用要求。因此，髓内钉内固定不仅可维持一定强度的内固定，而且能够维持骨折愈合所需的生理压力，刺激骨痂生长，符合骨折内固定原理：早期需坚强内固定，中、后期肢体下地负重后则需弹性固定[12]。结合本研究，观察组的总有效率优于对照组，其次术中出血量明显少于对照组，且感染率、住院时间、骨痂形成时间少于对照组，表明交锁髓内钉术中具有创伤小、出血少、利于骨折愈合、康复快等优点。但结合相关文献，采用交锁髓内钉技术，可能出现骨折端旋转移位、胫骨轻度内翻或外翻畸形等不足，因此，术中置入锁钉螺钉前，需多次透视，维持骨折端解剖复位，降低骨折端畸形愈合的风险。

目前，胫骨髓内钉技术治疗胫骨骨折疗效满意及安全可靠，但因本研究样本量不足，未能进一步探讨胫骨髓内钉与胫骨干的生物力学关系，且未能比较取出内固定后骨折端再骨折的风险。此外，胫骨髓内钉置入髌下、髌上入路的选择方案已成为目前创伤骨折的研究热点之一，但根据目前的循证医学证据[13-14]，依然存在较大争议。因此，仍需进一步深入探讨并研究胫骨干骨折髓内钉的治疗方案。