经皮椎间盘切吸联合硬膜外神经松解术治疗腰椎间盘突出症的临床研究

郑延波 姜文进 孙博琳 王 涛 王立刚 刘 胜 宋雪鹏 宋海洋 刘艳华

(山东省烟台毓璜顶医院介入治疗科 ， 山东 烟台 264000 )

腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病，非包容性腰椎间盘突出是临床常见类型之一。1975年Hijikata[1]在腰椎间盘造影的基础上，率先应用经皮腰椎间盘切除术( percutaneous lumbar discectomy, PLD)这一微创方法治疗腰间盘突出并获成功。经皮硬膜外神经松解术(percutaneous epidural adhesiolysis, PEA)是Racz和Holubecnl[2]在1989年首先提出的一项治疗腰椎间盘突出症的微创治疗技术。本研究通过对现有硬膜外神经松解导管及血管介入器材的优化组合和改良，首次将经皮穿刺腰椎间盘髓核腔造影、经皮椎间盘切吸和经皮硬膜外神经松解术等系列微创介入技术纳入非包容性腰椎间盘突出症的序贯治疗之中，现总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：2014年5月-2017年10月， 231例患者共274个椎间盘均进行了病变椎间盘髓核造影，证实其中119例为纤维环或/和后纵韧带破裂 (非包容性椎间盘突出症)患者，按照患者意愿分为单纯行经皮椎间盘切吸术(切吸组) 64例，75个间盘，男38例，女26例，年龄21-65岁，平均(43.72±9.38)岁；行经皮椎间盘切吸联合硬膜外神经松解术(联合组) 55例，67个间盘，男31例，女24例，年龄24-68岁，平均(46.32±8.02)岁。

2 术前准备：(1)常规准备。①向患者说明情况，签署患者手术知情同意书；②行影像学检查；③术前检查，如血常规、血沉、凝血3项及肝肾功能测定、心电图、胸片等；④麻醉药过敏试验。(2)经皮硬膜外神经松解术中注射药液配制。1号液：1%利多卡因10ml；2号液：碘克沙醇注射液；3号液：玻璃酸酶溶液(玻璃酸酶3000u+生理盐水10ml)；4号液：甲强龙40mg+生理盐水10ml+0.75%布比卡因注射液10ml。

3 手术方法：(1)经皮椎间盘髓核造影。患者俯卧于导管床上，腹下垫枕，根据CT片上测量的进针方向、进针角度确定穿刺点。常规消毒穿刺处皮肤，1%利多卡因局部麻醉，透视下以穿刺针穿刺椎间盘后1/3-1/2，缓慢恒压注入对比剂行髓核造影，速度1.5-2ml/l，注入剂量为2.5-5.0ml。根据对比剂是否局限在纤维环内或超出椎体边缘以及有无流入硬膜外间隙，将髓核造影的情况分为：①纤维环未破裂型：对比剂局限在纤维环内或在椎间盘范围内；②纤维环破裂型：纤维环外层破裂，对比剂溢出至后纵韧带下，向后超出椎体后缘，且有狭颈与间隙内对比剂相连；③后纵韧带破裂型：表现为对比剂经破裂口溢入椎管，正位片呈浓密的带状阴影，侧位片见对比剂在椎体后缘呈细线状或条带状分布[3]。(2)经皮椎间盘切吸术[4-7]。取俯卧位，透视下确定靶椎间盘，选择病变椎间盘层面中线健侧旁开8-12 cm处为穿刺点。18G穿刺针与躯干矢状面成45°-55°回吸状态下对准靶椎间隙穿剌，进针至椎间盘中后1/3处，依次送入各级套管，最后置入工作套管，环锯经工作套管进椎间盘，旋转切开纤维环进入髓核腔。用髓核钳充分夹取退变髓核组织，最后插入髓核切吸器，连接电动负压切吸仪充分切吸。(3)经皮硬膜外神经松解术[8-13]。患者取俯卧位，腹下垫枕，触摸确定骶正中裂孔位置，透视下定位骶裂孔(即双侧骶骨胛连线中点)为穿刺点，骶部常规消毒、铺巾，1%利多卡因逐层麻醉，Terumo穿刺针与水平呈30°-40°向头侧进针，有明显突破感， Seldinger技术交换置入6F血管鞘(日本Terumo公司)，保留外鞘管作为工作套管，透视下经血管鞘置入日本Terumo公司的0.035inch亲水超滑泥鳅导丝上行至硬膜外腔靶椎间孔区，导入epimed松解导管，缓慢注入少量对比剂，确定位于硬膜外腔。注入对比剂造影显示椎间盘突出间隙患侧硬膜外腔或/和神经根显影不清或缺失，该征象即可证实存在硬膜外腔或/和神经根粘连(图1)。epimed松解导管抵达靶区首先注入2号液2ml，然后经epimed松解导管置入泥鳅导丝加强导管支撑力，反复机械松解粘连组织，滞留的对比剂逐渐变淡提示松解成功。依次缓慢脉冲式注入3号液5ml，4号液10ml。注入药物过程中如患者出现低血压、头晕、心悸等症状，应立即停止给药，并给予对症处理(图2)。

图1 松解前椎间孔不显影

图2 松解后对比剂沿椎间孔外侧弥散

4 术后处理：自由体位卧床休息24小时；72小时后逐渐增加腰背肌锻炼，避免弯腰及久坐；1周后逐步加强下肢和腰部功能锻炼，避免负重弯腰。

5 临床效果评价：在术前、术后1、3、6个月分别对患者进行评估。采用oswestry功能障碍指数(ODI)及疼痛视觉模拟评分(VAS)评价临床疗效。使用ODI改善率对手术临床疗效进行评定：改善率= [(治疗前ODI-治疗后ODI)/治疗前ODI] × 100%。优：改善率≥75%；良：50%≤改善率<75%；可：25%≤改善率< 50%；差：改善率<25%[14]。

7 结果：119例患者均获随访，随访时间11-18个月，平均(13 ± 2.8)个月。手术全部顺利完成，均I期愈合。所有患者手术后未出现感染、硬膜外血肿、术中大出血及硬脊膜、神经损伤等严重并发症。联合组有1例患者术中发生一过性头痛、头晕，给予减慢推注药物速度后缓解。(1)2组患者年龄、性别、临床症状、体征及影像学检查均无显著性差异(P>0.05)。(2)VAS评分：患者2组内比较，术后1个月、3个月、6个月都较术前有明显的改善(P<0.05)；2组间比较，术前2组间无明显差异(P>0.05)，术后1个月、3个月和6个月联合组显著低于切吸组(2.73±1.33vs.4.16±1.17；2.51±1.24 vs.3.71±1.19；2.48±1.16vs.3.96±1.37)，P<0.05，见表1。(3)临床疗效评估：术后1个月、3个月、6个月2组间比较，联合组疗效优良率明显高于切吸组(74.55%vs.37.50%；76.36%vs.45.31%；78.18%vs.43.75%)，P<0.05，见表2。术后6个月的临床效果，切吸组：优6例(9.38%)，良22例(34.38%)，可27例(42.19%)，差9例(14.06%)，优良率43.75%；联合组：优11例(20%)，良32例(58.18%)，可10例(18.18%)，差2例(3.64%)，优良率78.18%；2组疗效优良率比较差异有统计学意义(P<0.05) 。

表1 术前和术后随访VAS评分比较

表2 术后随访临床疗效评估(n，%)

讨 论

腰椎间盘突出症引起腰腿疼痛、麻木甚至大小便失禁，传统观点认为腰腿痛症状与椎间盘髓核突出直接压迫神经根密切相关，但近年来大量研究证实，腰椎间盘突出引起腰腿痛主要有两个方面的机制[2]：(1)机械压迫：突出的椎间盘对神经根、马尾神经、硬脊膜等产生压迫，影响神经根的血液循环造成营养缺乏及局部水肿等，从而增加了神经根对疼痛的敏感性。(2)炎性反应：破裂的椎间盘会释放出许多化学刺激性物质，导致受累的神经根或脊神经节发生炎症反应，使神经根对疼痛敏感度增加。

腰椎间盘突出症的微创手术如：经皮椎间盘切吸术、经皮激光椎间盘减压术、化学溶解髓核疗法和臭氧注射等，通过摘除或毁损部分髓核组织来降低病变椎间盘的盘内压力，从而解除或减轻神经根所受的机械压迫来达到治疗目的，均取得了较为满意的临床效果[1,4-7]。非包容性椎间盘突出症因纤维环破裂，髓核碎裂、脱出等，单一的经皮微创介入手术仍难以达到满意的临床效果[15-17]。硬膜外神经松解术是一种采用经骶裂孔穿刺入路进入硬膜外腔，应用导管技术行神经松解的微创手术，可以有效地解除突出椎间盘与受累神经根间的粘连，并且能够缓解突出椎间盘对神经根造成的机械性压迫，游离神经根并使其复位，恢复受累神经根的微循环，减轻水肿神经根的渗出及炎性反应。Manchikanti等[18]进行的一项随机对照研究中，对25例骶管注射后无效的腰椎中央管狭窄患者进行经皮神经松解术，术后80%患者的ODI改善率高于40%。Lee等[13]在一组回顾性研究中，对经保守治疗和经神经根孔注射治疗无效的患者采用经硬膜外神经松解术治疗后，患者腰腿痛症状显著改善，表明神经根松解术疗效可靠。该方法优点在于手术不进入髓核腔、不处理椎间盘，创伤小，患者恢复快并且可减少椎间盘感染的发生率。与神经松解技术有关的并发症包括感染、硬膜外血肿、硬膜腔和颅内高压、术中大出血、术中低血压等，严重的并发症可能与硬脊膜撕裂、脊髓受压、血管损伤致使药物误入血管等有关。本研究通过对现有松解导管与常规血管介入器材进行优化组合和改良，利用血管介入常规使用的血管鞘组和超滑导丝穿刺插管和穿越硬膜外腔，大大降低了松解导管穿过硬膜外腔和纤维粘连部位造成硬脊膜撕裂和血管穿孔等严重并发症发生的可能性，同时在操作过程中，使用对比剂对局部进行造影，做到局部松解准确，可有效防止相关并发症的发生。本组55例患者应用改良后的穿刺方法和操作程序，有效地避免了误伤硬脊膜囊和血管的可能性，无严重并发症发生，取得了满意的临床效果。经皮椎间盘切吸术联合硬膜外神经松解术治疗非包容性腰椎间盘突出症患者，突破单一技术在非包容性腰椎间盘突出治疗上的局限性，可以同时针对椎间盘突出的两种致痛机制进行治疗，既通过切吸尽可能地摘除变性的髓核组织，减轻盘内压力，减少髓核组织释放炎性介质量，解除了神经根的机械压迫，又通过神经松解消除了神经根周围的粘连和炎性介质，明显提高了非包容性腰椎间盘突出症患者的手术疗效。

本研究纳入的对研究象为非包容性腰椎间盘突出症所致腰腿痛患者，且依据患者意愿进行分组研究，因此对于其他类型的腰椎间盘突出症患者的有效性、安全性还需进一步纳入更多病例进行前瞻性、随机性对照研究。