Wiskott-Aldrich综合征的临床特征与基因表型分析

金玉婷 王 敏 韦 楠 顾静文 马典庆 刘野天 陈天平

Wiskott-Aldrich综合征（WAS）又称湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征，为一种罕见的X连锁（Xp11.22-23）隐性遗传性疾病，其发病率约为（1～10）/100万[1-2]。该病多因感染和血小板减少就诊，易与免疫性血小板减少症混淆，早期诊断可指导患儿行造血干细胞移植（HSCT）以改善预后，故对该病进行及时、准确的诊断显得非常重要。本文分析我院3例WAS患儿临床特征及基因检测结果，初步探讨该病的治疗方法，以提高对本病的认识。

1 材料和方法

1.1 研究对象 先证者1，男，2月6天，初诊时因皮肤出血点、肛周皮肤红肿入院，入院后行骨穿等相关检查，拟诊为免疫性血小板减少症，后因疗效欠佳，完善第二代基因测序（NGS），确诊为WAS，予转外院行HSCT。先证者2，男，1月7天，初诊时即有大便带血、皮肤出血点等严重出血倾向，在我科完善相关检查后拟诊免疫性血小板减少症，后因疗效欠佳完善NGS检查，确诊为WAS，于等待HSCT期间合并严重感染死亡。先证者3，男1月6天，因腹泻、皮肤溃疡及皮肤出血点就诊，完善骨穿及NGS检查，确诊为WAS，随后联系外院行HSCT。

1.2 一般实验室检查 3例患儿入院后均完成了一般实验室检查，包括：血常规、免疫球蛋白定量、炎症反应指标、EBV-DNA及骨髓穿刺检查等，相关检查方法均为临床实验室常用检查，在此不再一一赘叙，相关检查结果见表1。

1.3 第二代基因测序 3例患儿均使用NGS的方法进行了全外显子扫描（WES）。具体分为以下三个步骤：突变筛查、基因数据分析和疑似致病突变验证。①突变筛查：采用IDT The x Gen Exome Research Panel v1.0全外显子捕获芯片，经Illumina Nova Seq 6000系列测序仪测序，目标序列测序覆盖度≥99%。②基因数据分析：使用智因东方“全谱遗传病精准诊断云平台系统”分析筛选，结合致病突变数据库、正常人基因组数据库、已知四千种遗传病临床特征数据库等基因数据分析算法，对发现的基因变异进行分级，变异分级采用ACMG(美国医学遗传学会)基因变异分级体系。③疑似致病突变验证：对目标序列进行PCR扩增，使用ABI3730测序仪进行Sanger测序验证，并经基因序列分析软件获得基因验证结果。

2 结 果

2.1 3 例先证者临床表现及一般实验室检查结果 3例患儿初诊时均有湿疹表现，3例初诊时均有出血表现，先证者1和先证者3出血部位在皮肤黏膜，先证者2有皮肤黏膜和消化道出血。先证者1既往有肛周感染、败血症病史，先证者2和先证者3既往有肺炎感染病史。3例患儿初诊时拟诊为免疫性血小板减少症，经糖皮质激素、丙球治疗，血小板计数均不能恢复。3例患儿家系中均无血小板减少及其他血液系统疾病家族史，亦无近亲结婚史。3例先证者的一般实验室检查结果，见表1。

2.2 基因检测及家系验证结果 先证者1的WAS突变基因为第1090位核苷酸C＞T（p.R364X）[c.1090C>T, p.R364X]，造成编码蛋白质的第364位氨基酸由精氨酸(Arg，R) 变为终止子（X，Ter）（图1A），该突变为半合子突变，来源于母亲，见图2A。先证者2的WAS突变基因突变为第4号外显子411号核苷酸和4222号核苷酸之间插入序列（CGGGCCCT）[c.411(exon4)_c.412(exon4)ins CGGGCCCT]（图1B），突变类型为半合子突变，来源于母亲（图2B）。先证者3的WAS基因突变位为第7号外显子631位核苷酸C>T [c.631C>T(exon 7),pp.R211X, 292]（图1C），突变类型为半合子突变，家系验证结果提示该突变为新生突变（图2C）。

表1 一般实验室检查结果

图1 WAS基因检测峰图

图2 WAS基因表型家系图

3 讨 论

Wiskott-Aldrich综合征（WAS）为一组X-连锁隐性遗传性疾病，以湿疹、小血小板性血小板减少和反复感染为主要临床表现，男性发病为主，发病率约为1/100万～10/100万，临床相对少见[3]。该病因出血、反复感染，导致患儿生长发育受阻、生存质量显著降低，据统计，未经治疗的WAS患儿，其中位生存年龄仅15岁[4]。虽然该病为单基因遗传病，但因其突变类型多变，因此其临床表现和疾病严重程度存在很大的异质性。虽然当前可以通过基因检测确诊WAS，但因其发病率非常低，而其他一般性实验室检查仅表现为血小板减少，故易误诊为免疫性血小板减少症（ITP）[3]。本文所述3例WAS患者，初诊时均拟诊为ITP，后因治疗效果欠佳方经基因检测确诊为WAS。

WAS致病基因位于X染色体p11.22-23，含12个外显子，长约9 kb，编码由502个氨基酸组成的胞浆蛋白，称WAS蛋白（WASP）[5]。WAS基因突变引起WASP结构和/或功能异常，导致免疫细胞的迁移、免疫突触形成及细胞骨架重塑等结构和功能障碍，影响机体的特异性及非特异性免疫功能[2]，故WAS患儿一般有反复感染病史。血小板减少、免疫缺陷和湿疹是WAS经典的临床表现三联症，但在新生儿期，这些临床特征可不典型。本文所述3例患儿，初诊时均年龄较小，3例患儿在就诊时均有血小板减少、湿疹和既往感染病史，符合WAS疾病的一般临床表现。此外，WAS的血小板减少常为小血小板体积性血小板减少，但本文所述3例患儿，仅1例表现为血小板体积减小，其余2例血小板体积均正常；我们既往报道1例WAS合并石骨症的血小板减少症患儿，其血小板体积亦正常[6]，这些提示临床上不能因血小板体积正常而轻易排除WAS的诊断。

WAS的治疗方案因其疾病的异质性而又所不同，造血干细胞移植（HSCT）是目前根治WAS的主要手段[2]。对于血小板减少症的患儿，糖皮质激素及丙球冲击治疗效果均不理想，血小板输注一般仅推荐用于发生严重大出血的患儿。因WAS患儿的血小板减少与脾脏破坏增多有关，故脾切除可一定程度上增加WAS的血小板数量并增加长期生存率，但脾切除可能会增加HSCT后的相关并发症[7-8]。据统计，未行HSCT的WAS患儿最终将死于感染（44%）、出血（23%）和恶性肿瘤（26%），而HSCT治疗后的WAS患儿长期生存率可达80%以上。影响HSCT治疗效果的关键因素在于移植的时间，目前认为5岁以前HSCT的治疗效果要优于5岁以后，且5岁前无关供者HSCT的疗效与同胞相合供者的疗效相差不大。因此，对于WAS患儿的早期诊断显得尤为重要。本文所述3例患儿初诊时曾行激素及丙球冲击治疗，但疗效均不佳，这与WAS的疾病特点有关。其后2例患儿行HSCT，1例于等待移植过程中死亡。截止到目前为止，2例HSCT后患儿反复感染和湿疹的临床表现基本消失，血小板计数基本恢复正常。

综上所述，本研究报道了3个经NGS基因确诊的WAS病例，分析并探讨了WAS的临床特征。对于男性婴幼儿、尤其是小婴儿，如出现血小板减少合并反复感染、湿疹，无论血小板体积是否减少，均应警惕WAS的可能性。基因检测是目前诊断WAS的金标准，HSCT是其确切有效的治疗手段。