以患者-家庭为中心的护理在ICU中的应用现状（综述）

张源慧 唐 龙 王凤艳 韦荣庆 王 波

重症监护病房（ICU）是一个特殊的治疗场所，患者家庭可能无法正确决定，表现强烈情绪困扰，恐惧、震惊/焦虑，影响了应对和决策，为正常治疗和日常生活需持续投入高水平支持才能减少整个家庭压力及不利影响[1]。以患者—家庭为中心的护理（Patient and Family Centered Care，PFCC）是医疗改革极具价值部分，在国外护理领域应用较广并取得满意效果，但国内ICU仍未大范围开展。现阐述PFCC在ICU的应用及障碍，为我国开展PFCC提供参考。

1 PFCC概述

PFCC最初由匹兹堡大学医学中心开发。PFCC认为患者和家庭都是护理单元，其核心是尊重与尊严、信息共享、协作、赋权，以安全性、有效性、及时性、效率性、公平性为目标，强调患者参与护理并从他家庭中获得支持，充分理解患者价值观和对护理、治疗偏好，做出可行的决定[2-3]。PFCC能改善了ICU费用、家庭满意度、患者体验并缩短住院时间，成为优化ICU结局的关键组成[4]。目前，PFCC大多数都在西方社会开展，有可能不直接适用所有文化。

2 PFCC在ICU的应用现状

2.1 以患者家庭为中心的查房 一般来说，ICU医生通常在床边或电话简要汇报治疗日常，家属“在字里行间阅读”和“拼凑”信息，而不是直接被告知。家属在场查房，及时沟通患者管理计划，任务分配更清晰，提高了查房效率、满意度，增加团队投入并减少了可预防伤害和团队冲突[5]。建议每个患者最多2名家属参与查房，提问、澄清信息、参与决策。当然，家属有可能会误解讨论的话题、感觉隐私被侵犯，焦虑和困惑增加时，会晤需另约时间[6]。

2.2 以患者家庭为中心的探视 开放式或灵活探视时，家庭参与动机、家庭角色、安慰和陪伴是ICU患者康复关键，与患者交谈或身体互动，了解ICU环境和疾病进展，强化新角色的理解，减轻了不确定性和恐惧[7]。此外，参与早期活动、营养治疗等，重建关系，提高了安全感、陪伴感、一致感，利于重新获得控制和促进家庭恢复，也可减少患者谵妄频率和持续时间，降低其家属的焦虑和抑郁[8]。

2.3 以患者家庭为中心的决策 赋权是疾病管理各阶段的特点，通过情感交流、参与决策和提供医疗服务、关注患者及其家人的目标等方面实现，进而优化流程、提高护理效率[9]，合作需要尊重个人和家庭的优势、文化、传统、专业知识。此外，PFCC包括临终决策，在准备死亡期间和之后需要提供教育，包括葬礼安排、道别、陪伴、宗教等差异需考虑，特别是老年人和儿童[10]。

2.4 以患者家庭为中心的院内延伸护理 院内延伸是ICU后护理早期阶段，指从ICU转到病房后未出院的这一时间段，包括呼吸护理、气管切开护理、营养护理等，目的是降低发病率、死亡率、重返再入ICU[11]。在患者转出ICU后第8、24、72 h随访，指导病区护士护理的要点和注意事项，实现连续护理，疾病管理实现整体性和一致性，有助于提高患者满意度[12]。

2.5 以患者家庭为中心的出院后随访 出院后随访是ICU后续服务范畴，通过电话、日记、照片、经验分享，让患者清除混乱和模糊的记忆，重建或构建自己的疾病叙述，能改善ICU后家庭综合征[13]。当然，出院后随访应了解并解决营养、体质量管理、体力锻炼、重返工作岗位等实际问题，优先满足安全、舒适、行动、自我护理、交流等事项。

2.6 以患者家庭为中心的心肺复苏 Vavarouta A等[14]认为条件允许时，亲属可以在医务人员陪同下旁观心肺复苏，因为亲属经历抢救现场，对复苏情况的理解和控制感，可以改善家庭、医生、护士关系，即使死亡，也有助于家庭控制情绪。

3 以患者家庭为中心护理的障碍

3.1 组织障碍 ICU工作环境差、支持少、关系不公正、协作不和、缺乏积极行为会阻碍PFCC的开展[15]。组织首先要确保管理层的团队领导力，支持、指导、倾听员工建议，注意信息交换。管理者应以身作则，关注和支持患者家庭需求，促进人人有讨论改进的组织氛围，建立知识、提出问题、解决问题、上升转变，构建各成员相互交往、互动的内部环境。

3.2 医务人员障碍 护士是PFCC主要促进者，但时间限制、病情危重、缺乏同事支持、探视规定、死亡教育等因素约束，ICU护士压力较大，特别是较低年资者[16]，参与不足。建议安排PFCC概念、组织、护理等相关课程，不断学习与患者/家庭进行尊重性沟通，给团队储备必备的技能和知识。探视、日记研究也应当鼓励护理合作和提供跨专业教育，从专业教育、研究、评估以及护理寻求多方面合作[17]。建议医护建立一致的探视实践，按脚本提示沟通，能减少护士应激[18]。

3.3 患者和家庭障碍 大部分家庭没有经历ICU事件，不理解“救生措施”的真正含义、不接受患者预后不良、不同成员不断咨询、不切实际的家庭期望是ICU护士情绪困扰的根源[19]，妨碍PFCC开展。此外，参与以临床医生为中心的活动表示不确定，患者家属甚至感觉不舒服[14]。当然，PFCC需承认伙伴关系和平等作用，必须确保与护士的组织能力相一致，在条件限制情况下，PFCC加强外部支持，如资金和技能。另外，家庭需要理解自己的处境，以及他们作为病危亲属的一个新角色，以了解发生了什么，避免不良的心理后果[10]。

4 小结与展望

危重病患者的护理支持向患者、家庭和医疗卫生人员之间的交流转变，大多数护士能认知与家属的关系，认识到PFCC的重要性，改善ICU工作环境、指派合适的医护人员提供照护、实施开放式探视等措施是提高PFCC的关键，重点放在患者和家庭需求上，从解决组织、医护人员、患者和家庭三方面障碍着手。然而，在没有足够的空间和组织支持的情况下，更多的接触计划外的家庭可能会增加护士的压力，因而，根据我国的国情和文化，ICU如何实践PFCC需要进一步的研究。