甲真菌病的皮肤镜特征研究

张玉丽，程 毅，胡彩霞，张国强

甲真菌病是指由皮肤癣菌、酵母菌及非皮肤癣菌的霉菌等引起的甲板或甲下组织感染，其中皮肤癣菌引起的甲真菌病，又称为甲癣。在甲病的诊疗中，皮肤镜通过观察甲板、甲床、近端甲皱襞、侧向甲皱襞、甲母质、甲游离缘的微细结构和血管情况，提高甲病诊断准确率，观察评估甲病治疗的效果。临床上为确保甲真菌病诊断的准确性以及治疗的针对性，对掌握甲真菌病的分型要求增强[1]。然而目前研究多集中某一临床类型的甲真菌病诊断和疗效判断价值，关于皮肤镜对不同临床分型甲真菌病的准确诊断较为缺乏，因此针对不同临床分型甲真菌病的皮肤镜图像特征的研究需求十分迫切。本研究主要针对甲真菌病不同临床分型分别进行分析归纳和总结，为今后甲真菌病皮肤镜诊断和临床分型提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析河北医科大学第一医院2018 年7月—2020 年7 月就诊的甲真菌病且真菌荧光染色阳性患者132 例临床资料，研究方案符合《赫尔辛基宣言》要求，且患者及家属知情同意。

1.2 入选标准

①临床症状符合甲真菌病；②真菌荧光染色阳性；③年龄≥5 岁；④临床资料完整；⑤就诊前2 周内病甲未外用抗真菌药物治疗，1 个月内未口服抗真菌药物。

1.3 排除标准

①念珠菌性甲床炎和甲沟炎；②并发扁平苔藓、银屑病或手足湿疹；④不同意接受皮肤镜检查。

1.4 方法

1.4.1 临床和皮肤镜照片采集 所有病甲均采集临床照片及皮肤镜照片，应用佳能EOS750D 数码相机（佳能，日本）和倍宁皮肤镜BN-TBWG-1001（倍宁，中国）采集。

1.4.2 皮肤镜表现分析 甲真菌病的皮肤镜表现包括锯齿状边缘、纵向条纹、锥形甲角化、甲板增厚、甲颜色改变（黑色、黄色、褐色、白色等）、甲黑点、无光泽甲板、甲下裂片形出血、点状浑浊、甲下角蛋白及碎屑沉积、甲剥离[侧缘和（或）远端]、甲周皮肤干燥脱屑。甲真菌病的皮肤镜模式包括短刺状模式、纵向条纹模式、线状边缘模式、远端不规则中断模式[2]。由有经验的皮肤镜医师指导下对每张病甲临床照片和皮肤镜照片进行分析，观察并记录每例患者病甲临床特征、皮肤镜特征及模式（图1）。

1.4.3 皮肤镜表现发生率 某一种皮肤镜表现出现的病甲数÷病甲总数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS20. 0 统计软件分析数据，计数资料采用χ2检验，P＜0. 05 为差异有统计学意义。

图1 各型甲真菌病皮肤镜下图像

表1 388个甲真菌病病甲的皮肤镜图像特征 [个（%）]

表2 真菌病病甲的皮肤镜模式分析 [个（%）]

2 结果

2.1 临床特征

132 例甲真菌病患者均为真菌荧光染色阳性，其中男45 例，女87 例，年龄5 ～83（48.08±18.04）岁，病程半个月～10 年。共收集388 个病甲，其中 指 甲71 个（18.3%），趾 甲317 个（81.7%）。根据皮损特点进行临床分型：浅表白斑型甲真菌病（superficial white onychomycosis，SWO）15 个（3.9%），远端侧位甲下型甲真菌病（distal and lateral subungual onychomycosis，DLSO）260 个（67.0%），近端甲下型甲真菌病（proximal subungual onychomycosis,PSO）8 个（2.1%），甲板内型甲真菌病（endonyx onychomycosis，EO）1 个（0.3%），全甲毁损型甲真菌病（total dystrophic onychomycosis，TDO）104 个（26.8%）。

2.2 皮肤镜特征

388 个甲真菌病病甲的皮肤镜表现见表1。锯齿状边缘、甲剥离2 个皮肤镜特征在DLSO 和TDO 病甲中出现的频率差异有统计学意义（P＜0.01）。锥形甲角化、甲板增厚、甲下角蛋白及碎屑沉积、甲周皮肤干燥脱屑在TDO 病甲中出现频率均显著高于DLSO 病甲（P均＜0.01）。DLSO 病甲中短刺状模式、线状边缘模式出现频率显著高于TDO 病甲，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

3 讨论

甲真菌病是最常见的甲病，其患病率占所有甲病的50%和所有皮肤感染的10%[3]。目前临床确诊甲真菌病需要真菌实验室检查证据，其检查主要包括：真菌直接镜检、真菌荧光染色、真菌培养、组织病理学检查及分子生物学检测[2]。皮肤镜作为一种成本低、无创、易掌握的检测手段逐渐应用于甲真菌病诊疗[4]。国内外学者通过观察总结甲真菌病的皮肤镜特征及模式，对于提高甲真菌病的诊断准确率有重要意义。

笔者观察分析388 个病甲，发现甲板增厚出现频率为57.7%、甲下角蛋白及碎屑沉积85.1%、甲剥离67.3%，这3 种皮肤镜表现在所有的临床类型中出现频率最高，是甲真菌病皮肤镜下主要特征性表现。在TDO 中甲板增厚、甲下角蛋白及碎屑沉积出现频率均高达97.1%，这与TDO 病程较长，病变累及全甲且毁损严重有关。

在本组资料回顾性分析显示，甲真菌病的临床分型以DLSO 为主，占所有病甲的67.0%[5]，TDO 次之，这与国内的研究结果基本一致。锯齿状边缘、甲剥离在DLSO 中出现频率均高于其他类型，即甲剥离区域的锯齿状边缘，这与之前Pirraccini 等[6]研究结果相符合，是这种类型DLSO 在皮肤镜下独特的表现，提示锯齿状边缘和甲剥离可用于DLSO 鉴别诊断。这两种皮肤镜表现产生的原因为初始真菌从甲周远端或侧缘的皮肤角质层向甲板入侵，因炎症范围逐步扩大使甲下角质增生，导致甲板和甲床分离（甲剥离），真菌侵入甲板，甲板变污、破溃[2]。有学者认为纵向条纹为DLSO 特异性改变[7]。纵向条纹模式是皮肤癣菌沿甲板向甲近端侵袭生长的表现，但在本次研究388 个病甲中纵向条纹150 个，其中在TDO 中占比可达48.1%，DLSO 中占比36.5%，与之前研究不符，笔者认为可能与纳入研究的不同临床类型甲真菌病所占比例以及病甲采集时病程不同有关。TDO 病程较长，甲板毁损严重，纵向条纹的表现更为典型，因此在TDO 中纵向条纹模式更为常见，但仍需要进一步大样本研究验证。

PSO 在临床上罕见，暂时缺少其在皮肤镜下特征性研究，但在本组研究中皮肤镜下甲碎屑沉积、甲周皮肤干燥脱屑出现频率较高，可能是由于真菌直接侵犯甲板至表面甲碎屑沉积较多，随甲板生长逐渐外移，甲根部可增厚，同时此类型常伴发甲沟炎，使甲周皮肤受累而产生较多脱屑[1]。锯齿状边缘、纵向条纹在PSO 中被发现，但没有统计学意义。本研究中此类型病甲均表现为线状边缘模式。

SWO 临床主要表现是白甲[2]，镜下特征点状浑浊在SWO 病甲中出现频率为66.7%，远远大于其在其他临床分型中出现频率。其产生原因可能是真菌直接从甲板侵入，甲板表面形成角蛋白从而呈现点状浑浊，甲板毁损严重时常呈现线状或片状融合。线性边缘模式是SWO 在皮肤镜下特征性的表现[8]。

EO 临床少见，损害仅局限在甲板，甲板呈灰白色[2]。暂时缺少其在皮肤镜下特征性的研究，本组中1 例表现为线状边缘模式，可见甲板呈白色。

TDO 是甲病中最严重类型，锥形甲角化、甲板增厚、甲下角蛋白及碎屑沉积、甲周皮肤干燥脱屑出现于TDO 的频率显著高于其他临床类型，这与病变累及全甲板、病程较长有关，甲床被真菌入侵后形成软而脆的角蛋白，从而使甲板增厚、角蛋白沉积、甲板变形呈锥形甲角化。甲真菌病常伴有皮肤真菌病，病程越长越易累及甲周皮肤，TDO 病程通常较长，因此，甲周皮肤干燥脱屑出现频率显著高于其他类型。本研究中远端不规则模式在TDO 出现频率最高，可能与真菌破坏甲的程度有关，也可能与部分TDO 是由DLSO 发展而来有关[6]，真菌最先入侵病甲远端而使远端甲破坏更为严重，近端表现轻微，而形成远端不规则终端模式。仍需要进一步大样本研究去印证。

总之，本研究中甲真菌病最常见的皮肤镜特征性表现为甲板增厚、甲下角蛋白和碎屑沉积、甲剥离。锯齿状边缘和甲剥离对DLSO 具有诊断意义，PSO缺乏特征性皮肤镜表现，但均表现为线状边缘模式；点状浑浊对SWO 有特异性；锥形甲角化、甲板增厚、甲下角蛋白及碎屑沉积、甲周皮肤干燥脱屑对TDO诊断有指导意义。因此，临床工作中皮肤镜可以作为初诊时提高甲真菌病诊断率的辅助工具。关于皮肤镜在临床中对各种甲疾病的诊断及鉴别诊断还需要进一步大量研究总结。此外，皮肤镜表现尚无统一标准，可靠性不足，未来应规范术语，方便临床使用及学术交流。