反射式共聚焦显微镜在儿童毛发上皮瘤的诊断价值

张圆圆， 蒋艳玲， 文 容， 汤建萍， 周 斌

图1 毛发上皮瘤患儿面部皮损

毛发上皮瘤最早由Brooke 于1892 年提出[1]，又称多发性良性囊性上皮瘤、囊性腺样上皮瘤等，是一种来源于毛囊的多功能基底细胞，并向毛发结构分化的良性皮肤附属肿瘤。临床上分为多发型、单发型，其发病率较低，临床罕见，多无自觉症状，少数伴有轻度的痒感。好发于面部，特别是鼻唇沟、面颊、前额，偶见于头皮、颈部和躯干部。毛发上皮瘤皮损表现为单个或多个半球状白色、肤色的丘疹或结节（图1），质地较硬[2]。由于该疾病并不常见，临床上很容易误诊、漏诊。反射式共聚焦显微镜（RCM）检查是利用激光共聚焦成像原理，在计算机的辅助下采集皮肤浅层组织显微图像的新兴技术，具有实时、动态、无创等特点，越来越多的应用于皮肤科领域，为临床提供一定的辅助参考价值[3,4]。目前毛发上皮瘤的RCM镜下表现，国内外的相关文献报道较少，特别是儿童毛发上皮瘤的RCM 镜下特征少见文献报道。本研究以拟诊为毛发上皮瘤患儿为研究对象，行RCM 扫描成像和组织病理学检查，总结毛发上皮瘤患儿在RCM 镜下的图像特征，研究RCM 对毛发上皮瘤的诊断价值，以期望为毛发上皮瘤的临床诊断提供无创、快速的辅助检查手段。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2017 年9 月—2019 年12 月就诊于湖南省儿童医院皮肤科门诊、拟诊断为毛发上皮瘤的15 例患儿，其中女11 例，男4 例，年龄3 ～14 岁，病程6 个月～6年。15 例患儿均行RCM 扫描及组织病理学检查。

1.2 方法

患儿取平卧位，RCM 仪器（vivascope 3000，美国）以蒸馏水（粘合环与皮肤间）和医用超声耦合剂（镜头与粘合环间）为递质，调整探头至最佳成像位置，扫描区域为500 μm×500 μm，扫描深度为表皮层及真皮层，对皮损进行扫描取像。对行RCM 检查的同一皮损行组织病理学切片检查。

图2 毛发上皮瘤患儿皮损组织病理（HE染色 ×100）

1.3 评价指标

观察组织病理特征和RCM 表现。

2 结果

2.1 一般情况

15 例疑诊患儿，经组织病理学证实13 例患儿为毛发上皮瘤，1 例为传染性软疣，1 例为汗管瘤。确诊的13 例毛发上皮瘤患儿中，男3 例（23.1%），女10 例（76.9%），男女之比为3:10。其中单发性患者1 例（7.7%），多发性患者12 例（92.3%）。

2.2 组织病理改变

13 例确诊患儿皮损均有典型的组织病理表现（图2）：表皮大致正常，真皮浅层可见大小不一的瘤体团块，中央由大小、形态基本一致的基底样细胞组成，胞核椭圆形，染色质分布均匀且细，瘤体团外周可见增生的纤维包绕。部分可见不等数量的角囊肿，周边可见成同心圆状排列的梭形角质形成细胞。组织病理检查符合毛发上皮瘤改变。

2.3 RCM 镜下表现

13 例毛发上皮瘤患儿皮损RCM 镜下可见表皮大致正常，真皮浅层可见不等量边界清楚的瘤体团块，大小不一，瘤体中央可见大小、形态相似的低折光蛙卵状细胞样结构（对应组织病理学中基底样细胞），瘤体周围可见大量高折光状纤维结构（对应组织病理学中分隔瘤体团的纤维组织）。其中3 例除上述表现外，局部见圆形高折光物质（对应组织病理学中角囊肿），外周环绕明暗相间结构（对应呈环形排列的梭形角质形成细胞）（图3）。 15 例疑诊患儿中1 例确诊为汗管瘤，皮损RCM 镜下显示表皮大致正常，真皮层内一界限清楚的圆形高折光区域，未见高折光瘤体结构及低折光蛙卵状细胞样结构（图4）；另1 例确诊为传染性软疣患儿，皮损RCM 镜下显示表皮增生，向下伸入形成一囊腔样结构，内含较多中高折光的较大细胞形态的软疣小体，未见高折光瘤体团块及低折光蛙卵状细胞样结构（图5）。

图3 毛发上皮瘤患儿皮损RCM镜下所见（ 0.5 mm ×0.5 mm）

图4 汗管瘤患儿皮损RCM镜下所见

3 讨论

图5 传染性软疣患儿皮损RCM镜下所见

毛发上皮瘤临床上分为多发性和单发性，本文13例确诊患儿中1 例为单发，12 例为多发，多发中有2例分属1 个家系，其为1 对姐妹同患。多发性毛发上皮瘤常伴有家族史，好发于年轻女性，本例中男女患病比率为3:10，与既往好发于女性的报道相符合。研究发现该病为染色体显性遗传病，当男性拥有该基因时，基因表达和外显率均明显减弱，故该病常见于女性[5]。单发性多见于年龄较大的成年人，男女无明显差异，不伴家族史，其病因可能是9q22.3 染色体片段缺失所致[6]。该疾病80%以上皮损出现在面部，常见于鼻唇沟、前额、眼睑等，可呈正常肤色，质硬，也可表现为透明感。周边见毛细血管扩张，无自觉症状，一般不能自行消退，严重影响美观，给患者带来一定的心理负担。因本病并不常见，加之病患搔抓等刺激时，可能会出现出血、结痂等继发性病变，在临床上易造成漏诊、误诊。常见的误诊为扁平疣、传染性软疣、汗管瘤、脂肪瘤等，往往需要组织病理学明确诊断。本病的组织病理学上有典型的形态特征，镜下可见有基底样细胞增生形成的瘤团，瘤团周边细胞呈栅状排列，与基底细胞癌相似，但向毛囊分化，有角质囊肿形成，瘤团周围有纤维间隔。部分皮损可见角囊肿，周边可见成同心圆状排列的梭形角质形成细胞[7]。虽然诊断的金标准为组织病理学，因其为有创检查，而皮损多发于颜面部，患儿家长难以接受。RCM 是基于不同物质折光率差异进行成像，与组织病理学具有较好的一致性，已在皮肤的正常组织结构、色素异常性皮肤病、恶性肿瘤及红斑鳞屑性疾病等方面进行了研究探索，国内外学者也充分肯定了其临床应用价值[3-6]。本文的研究结果也验证了RCM 检查与组织病理有较好的对应，可以显示毛发上皮瘤的特征性组织病理改变：表皮大致正常，真皮浅层可见边界清楚的瘤体团块，大小不一，瘤体中央可见大量大小、形态相似的低折光蛙卵状细胞结构，瘤体周围可见大量高折光纤维结构，局部见圆形高折光物质，外周环绕明暗相间结构。笔者推测RCM 真皮层平扫面所见的蛙卵样细胞结构应该就是基底样细胞；高折光纤维结构就是瘤体团中增生的纤维组织；因角质样物质在RCM 镜下表现为折光率增加，故圆形高折光物质笔者猜测应该对应的是角囊肿，而高折光物质周围形成的明暗相间环绕结构与梭形角质形成细胞有关，“明”的部分对应内皮细胞的细胞质形成的环，“暗”的部分对应细胞核，因为在RCM 下，细胞质应该是高折光度，细胞核相对低折光。而扁平疣、传染性软疣、汗管瘤等相鉴别的疾病在RCM镜下也有特征性表现，这在相关文献中已有报道[8-10]，均与毛发上皮瘤不尽相同。扁平疣的RCM 影像可见棘层呈类似洋葱样的同心圆样结构[8]。传染性软疣RCM 影像可见火山口样开口，表皮向下形成囊腔，其内可见表现为较多中高折光的较大细胞形态的软疣小体[9]，与本文中疑诊患者经组织病理检查证实为传染性软疣的RCM 镜下所见相符合。郑新瑶等[10]对汗管瘤RCM 影像进行了报道，镜下可见表皮大致正常，真皮层见圆形高折光团块，折光度相对均匀，与本文亦相符合。虽然汗管瘤RCM 影像因为囊腔内的嗜酸性胶样物质也会出现圆形高折光团块现象，但是并不能见到低折光蛙卵样细胞结构和纤维增生结构，可供鉴别。

通过对儿童毛发上皮瘤RCM 镜下特点的初步探索，笔者认为RCM 可以对病变皮损扫描到特征性改变，且与组织病理学具有较好的一致性，也能对其他疾病进行有效鉴别，可作为毛发上皮瘤的一种无创、快速的辅助检测方法。由于本研究样本量较少，需要扩大样本量，进一步获得利用RCM 诊断儿童毛发上皮瘤的敏感性和特异性数据，从而建立RCM 扫描儿童毛发上皮瘤的标准。