老年银屑病患者的临床特征分析

陈国梁，徐 兰

银屑病是常见的慢性顽固性皮肤病，发病可能与遗传、免疫、炎症、环境、年龄等多种因素有关，老年银屑病患者有不同于其他年龄段银屑病的特点[1]。同时，老年银屑病患者多并发其他慢性疾病，增加了银屑病诊治的复杂性，有待于进一步的临床研究。因此，笔者对复旦大学附属华山医院2018 年7 月—2019 年12 月门诊及住院诊断为银屑病的患者临床资料进行分析，主要探讨老年银屑病的临床特点及其共病，以便提高对老年银屑病的认识，指导临床诊疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据第7 版《皮肤性病学)》银屑病的诊断标准，收集复旦大学附属华山医院2018 年7 月—2019 年12月门诊及住院确诊的银屑病患者共352 例，其中男194 例，女158 例，平均年龄56 岁。病程1 个月～35年。根据年龄分为两组：年龄≥60 岁为老年银屑病组，年龄＜60 岁为非老年银屑病组。

1.2 方法

收集患者的一般资料、家族史、发病时间、首发症状、并发的其他慢性疾病，实验室检查包括：糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、血尿酸。

根据发病年龄分为早发型（发病年龄＜30 岁）、中发型（发病年龄30 ～59 岁）、迟发型（发病年龄≥60 岁）[2]。根据皮损特点分为寻常性、脓疱性、关节病性和红皮病性4 种类型[3]。使用银屑病面积和严重度指数（psoriasis area andseverity index，PASI）评估银屑病的严重程度[4]。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0 统计软件进行数据处理，计数资料以百分率表示，进行描述性分析，两组资料的比较采用χ2检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及发病时间的比较

老年银屑病组共186 例，非老年银屑病组共166例。老年组平均发病年龄（45±3.4）岁，以中发型发病为主（占44.6%），但仍有26.9%的患者为迟发型，即发病年龄≥60 岁的老年银屑病患者并不少见。非老年组平均发病年龄为28 岁，仍以早发型最常见。老年组和非老年组中有银屑病家族史的分别占18.8%和22.3%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料及发病时间的比较 （±s）

表1 两组患者一般资料及发病时间的比较 （±s）

注：*P ＜0.05，差异有统计学意义

2.2 两组患者皮损类型、损害部位的比较

老年组186 例患者中有77 例（41.4%）以瘙痒起病，伴鳞屑性丘疹。而非老年组中以瘙痒起病的仅39 例（23.5%）。老年组的发病类型仍以寻常性为主，但关节病性的比例明显增加。老年组银屑病累及头皮、关节及甲的比例明显增加，躯干部位相对减少（P＜0.05）。同时老年组反向型的皮损较非老年组明显增加（P＜0.05）。老年组初发时的PASI 评分略低于非老年组，提示老年组的皮损严重程度略低于非老年组，但差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者皮损类型及累及部位比较 [例（%）]

2.3 两组患者实验室检查的比较

与非老年组银屑病患者相比，老年组的糖化血红蛋白、三酰甘油、血尿酸均明显升高，高密度脂蛋白明显下降（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者实验室检查的比较 （±s）

表3 两组患者实验室检查的比较 （±s）

注：*P ＜0.05，差异有统计学意义

2.4 老年银屑病患者的共病情况

老年共病即老年银屑病患者存在银屑病以外的其他一种及以上的慢性疾病。本研究发现老年银屑病组存在共病的比例达53.2%。老年组患者的平均共病数量是3.4 个，其中，老年银屑病患者并发高血压57.9%，糖尿病44.9%，血脂异常62.4%，高尿酸血症66.2%，动脉粥样硬化36.7%，心血管疾病19.8 %，抑郁/焦虑47.5%，其他较常见的共病还有肾脏疾病12.2%、肝脏疾病11.5%、脑血管病3.7%和炎症性肠病4.8%。

3 讨论

银屑病是一种以表皮角质形成细胞过度增殖的慢性、炎症性、易复发的皮肤病。本病初发年龄以青壮年居多，但也有学者发现发病年龄可能存在两个高峰：15 ～25 岁和50 ～60 岁[5]。老年银屑病患者一部分是由早发型或中发型银屑病患者延续至老年，另一部分为迟发型的银屑病患者，即发病年龄≥60 岁。文献报道迟发型占银屑病患者总人数3.2%～13%[6]。笔者的研究结果提示迟发型占银屑病总人数的14.2%，占老年银屑病人数的26.9%，说明随着人口老龄化进程加快，50 ～60 岁甚至＞60 岁的新发银屑病患者可能呈上升趋势，值得引起重视。

老年人在银屑病发病相关的生理机制、免疫功能、生活方式、社会家庭和心理压力等方面与中青年人存在差异，导致临床特征也并不相同。笔者发现老年银屑病患者仍以寻常性多见，但关节病性占25.3%，较非老年组明显增加。这与Kamel 和Yamauchi[7]研究发现的关节病性银屑病在≥65 周岁人群中占20%的结果相似。老年人皮肤本身存在一定的衰老表现，对外界刺激抵抗力降低，使得老年银屑病患者的皮损有别于其他年龄患者。笔者的研究显示，老年银屑病患者的皮损以轻中度慢性斑块型为主，瘙痒症状多见，可能与老年人本身皮肤干燥引起瘙痒，导致搔抓进一步加重皮损有关。老年银屑病患者的头皮损害增多，躯干相对减少，这可能是由于老年人衰弱、精神因素、免疫功能异常使头皮角质层细胞凋亡脱落增加，形成片状碎屑脱落，同时头皮银屑病涂药不便也使治疗困难。老年关节病性银屑病发病增加，而关节病性银屑病常伴有甲改变，国外文献报道甲损害占15.5%[8]，略高于笔者10.2%的甲损害。老年银屑病的甲损害通常具有甲凹陷、横嵴、白甲、增厚、脆裂、甲分离、甲下角化过度、甲下线状出血等特点。另外，老年银屑病的皮损反向型较常见[9]，这可能是由于老年患者肥胖或长期卧床，间擦部位皮肤摩擦、出汗以及大小便失禁等引起皮肤炎症，导致腋窝、臀部、腹部沟、乳房下等皱褶部位形成反向型皮损增多。老年患者由于常戴眼镜及助听器使得相应部位容易出现皮损，进一步引起同形反应[5]。但本文PASI 评分结果提示老年组银屑病的严重程度并未增加，这可能是由于常年患病，患者对此病的发展规律有所了解，多数会配合治疗，尽量使皮损趋于稳定状态。

老年人同时存在2 种或2 种以上的慢性疾病就称为老年共病。随着人口老龄化加剧，老年共病现象常见，美国和德国近2/3 的老年人存在共病。我国北京及上海的研究提示社区老年人有2 种及以上慢性疾病超过70%[10]。老年银屑病患者也并发多种慢性疾病，成为老年共病患者。本文研究结果提示，老年银屑病患者的共病发生率为53.2%，平均共病数量达到3.4个。在笔者既往资料中，我院全科门诊的非银屑病老年人的共病发生率为56%，平均共病数量为2.3 个，提示与非银屑病老年人相比，老年银屑病患者的共病发生率类似，但共病数量略有增加。另外，共病存在不同的共患模式，即某些疾病有倾向性聚集的现象。Kamel 和Yamauchi[7]的研究发现与银屑病共患的疾病有27 种，其中高血压、糖尿病、高尿酸血症、心血管疾病等最常见，而且老年组患者的血糖、脂质、尿酸代谢明显异常，进一步增加了老年银屑病患者的心血管病风险[11]。郝丽英等[12]使用Framingham 评分对银屑病患者进行心血管评估，提示银屑病是心肌梗死和冠状动脉粥样硬化的独立风险因素。其机制可能包括：银屑病患者分泌或参与产生炎症因子，如肿瘤坏死因子（TNF）α、白细胞介素（IL）-6 和某些分子如瘦素、脂联素等，影响机体代谢，导致胰岛素抵抗等稳态失衡，从而产生一系列心血管疾病、糖尿病、代谢综合征等。近期研究发现上调的血管内皮生长因子介导的病理性血管生成也可能是银屑病发生和动脉粥样硬化形成的关键因素[11]。

银屑病患者并发抑郁、焦虑等情绪障碍的风险高于普通人群[13]，更倾向于一种系统性疾病。老年患者自身的瘙痒症状、并发其他共病后的用药矛盾不良反应等，使其精神压力增大，进一步加重情绪障碍。本研究发现老年和非老年银屑病患者并发抑郁/焦虑的比例达到了47.5%和27.8%，情绪障碍成为了银屑病患者的重要共病。因此适当的心理干预和药物治疗在减轻症状的同时，可能会进一步提高老年银屑病的治疗依从性和生活质量。

银屑病是终身性疾病，如何管理老年银屑病人群成为一个新的课题。银屑病在老年患者的治疗目的是减轻痛苦、缓解情绪，阻止炎症发展，减少病情恶化和不良事件的发生。同时，老年银屑病患者并发多种慢性疾病，其机制尚不完全明确，需要临床医生对老年人进行全面评估，必要时多学科综合治疗，获得老年银屑病的最佳管理模式，最大程度地改善患者的预后，提高生活质量。