尿百草枯浓度及凝血功能指标监测在判定急性百草枯中毒患者预后中的价值

李敬，徐如青，黄理珍，张敬波

（安阳市中医院检验科，河南省 安阳市 455000 ）

百草枯急性中毒作为临床上常见中毒类型，病情凶险、进展迅速，可累及全身多个脏器,尤其是导致不可逆的肺纤维化[1],病死率高达60%～85%,基层医院甚至更高[2]。目前百草枯中毒具体机制尚未完全清楚，由于其引发人体中毒的途径包括皮肤、呼吸道和消化道，加之中毒者文化程度、言语表达、服药环境等存在差异，给临床评估服药量带来了困难,不利于中毒者病情进展及预后的评估[3]，虽国外已有通过检测血百草枯浓度以确定中毒量、指导治疗及判定预后[4]，但该技术在国内百草枯中毒多发的基层地区推广尚存在困难。因此，积极寻找简单易行的早期评估百草枯中毒进展及预后的方法已成为临床重点。本研究拟对急性百草枯中毒患者尿百草枯浓度及凝血功能指标进行监测，探讨其在评估患者预后中的价值，以期为临床实践提供参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2012 年 3 月-2015 年 4 月在我院救治的急性百草枯中毒患者85 例,其中，男性35 例,女性 50 例,年龄 17～48 岁,平均年龄 31.2±5.9岁。纳入标准：均为口服20%百草枯原液中毒；分泌物或灌洗液中查出百草枯。排除标准：其他药物中毒；合并有创伤或其他急性病发作者；具有急慢性感染、免疫系统疾病、结缔组织疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤者；血液系统疾病者。所有患者均完成3 个月（以中毒日开始）随访，根据预后情况，将患者分为死亡组和存活组，其中，存活组47 例，男性 15 例，女性 32 例，平均年龄 30.62±5.31 岁，平均体重指数 （BMI）22.71±2.12kg/m2； 死亡组 38例，男性 20 例，女性 18 例，平均年龄 31.92±6.24岁，平均 BMI 22.93±2.31kg/m2。本研究通过医院伦理委员会批准，所有治疗和检测均获得患者或其家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者入院后询问病史、 了解中毒时间、中毒方式、服药量等，第一时间内进行洗胃导泻，采取血液净化、补液利尿、免疫抑制、抗氧化、 营养支持以及心肝肾等重要脏器保护等综合治疗措施。

1.2.2 尿百草枯浓度检测 所有患者均于入院即刻采集尿样10ml，采用半定量比色法检测尿样中百草枯浓度，试剂盒购自先正达（中国）投资有限公司，分别将碳酸氢钠2g 和连二亚硫酸钠1g 加入后，摇匀静置，与标准比色卡比较，获得尿百草枯浓度。

1.2.3 凝血功能指标检测 所有患者于入院即刻采集静脉血6ml，枸橼酸钠抗凝，离心后分离血浆，利用CA-500 全自动血凝仪（购自日本Sysmex 公司）对凝血酶原时间 （PT）、 活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、国际标准化比值（INR）和纤维蛋白原（Fib）进行检测。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0 统计软件对数据进行统计分析。计量数据资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，同时利用受试者工作特征曲线（ROC 曲线）和二元Logistic 回归模型对相关指标在预测患者预后中的价值进行分析,P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者在年龄、性别、平均BMI、洗胃时间、血液净化时间、净化次数无差异（P＞0.05）,存活组患者服毒剂量小于死亡组,差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者尿百草枯浓度和凝血功能指标比较两组患者TT 和Fib 差异均无统计学意义(P＞0.05),存活组患者尿百草枯浓度、PT 和APTT 均低于死亡组，而INR 高于死亡组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 尿百草枯浓度和凝血功能指标在预测急性百草枯中毒患者预后中的价值 ROC 曲线分析显示，尿百草枯浓度在预测急性百草枯中毒患者预后时，曲线下面积 0.777（95%CI：0.680～0.874），灵敏度61.3%，特异度89.4%；PT 在急性百草枯中毒患者预后时，曲线下面积 0.864 （95%CI：0.785～0.943），灵敏度 73.7%，特异度 91.5%；APTT 在急性百草枯中毒患者预后时，曲线下面积0.890（95%CI：0.821～0.960）,灵敏度 92.1%,特异度 72.3%；INR在急性百草枯中毒患者预后时，曲线下面积0.651（95%CI：0.535～0.767）,灵敏度 36.2%,特异度 89.5%；尿百草枯浓度与PT、APTT 和INR 并联时，曲线下面积 0.960（95%CI：0.920～1.000）,灵敏度 92.1%，特异度93.6%； 尿百草枯浓度与PT、APTT 和INR串联时，曲线下面积 0.790（95%CI：0.698～0.884），灵敏度65.8%，特异度78.7%，见图1。

图1 尿百草枯浓度和凝血功能指标在预测急性百草枯中毒患者预后中的价值

3 讨论

百草枯中毒作为临床上比较棘手的中毒事件，具有较高致死率[5]，由于百草枯致死剂量较低且缺乏特异性判定预后的指标,给早期准确评估患者病情及预后带来了困难,不利于患者临床救治以及医疗资源的合理利用[6]。目前，如何早期评估百草枯中毒患者病情及预后指标已成为临床研究重点。国外以及国内一些条件较好的医院已采用血百草枯浓度[7]，以及基于血百草枯浓度，利用综合评分[8]、校正序贯器官衰竭评分（SOFA）[9]等评估百草枯中毒患者病情及预后，并取得了良好的效果。但由于血百草枯浓度检测方法较为复杂,不适于在广大基层医疗单位普及,而百草枯中毒人群主要集中在农村地区，因此，亟需寻找简便易行的检测方法应用于基层医疗单位。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者尿百草枯浓度和凝血功能指标比较

有研究指出[10]，服毒剂量在30ml 以上是影响急性百草枯中毒患者预后的独立危险因素。本研究亦显示，死亡组患者服毒剂量显著高于存活组，但由于服毒剂量作为一个主观指标,易受多种因素的影响而使其准确性难以保证,因而影响了其对患者预后评估的准确性[11]。由于百草枯与蛋白结合率较低，一旦经消化道进入机体，多以原形经肾脏与尿液一起排出体外,在一定程度上可反映中毒程度[12]，而且半定量比色法检测尿样中百草枯浓度在基层医疗单位普及度较高，本研究显示，存活组患者尿百草枯浓度显著低于死亡组，ROC 曲线分析显示,尿百草枯浓度在预测急性百草枯中毒患者预后时，曲线下面积 0.777（95%CI：0.680～0.874），灵敏度61.3%，特异度89.4%，说明尿百草枯浓度在一定程度上可以反映患者中度程度,与患者预后密切相关，对预测患者预后有一定价值。

研究表明[13]，百草枯可引起肺、心、肝、肾、凝血等多器官系统损害，多器官功能障碍综合征是导致急性中毒患者死亡的主要原因。有研究指出[14]，百草枯中毒导致的肺损伤与微血管血栓形成有关，而微血管血栓形成可导致纤溶系统功能异常。本研究显示，存活组患者PT 和APTT 均低于死亡组，而INR 高于死亡组，说明死亡组患者凝血功能出现异常，外源性凝血系统被活化，机体处于高凝状态[15]，分析原因，可能是百草枯入血后，对多组织产生损伤，使组织因子大量释放入血，从而导致凝血功能异常,而凝血功能异常又会进一步加剧器官损伤程度,推动患者病情恶化，从而影响患者预后。ROC 曲线分析显示，PT、APTT 和 INR 在预测急性百草枯中毒患者预后时具有较好的灵敏度和特异度，尤其是PT、APTT，进一步将尿百草枯浓度和凝血功能指标进行联合，结果显示，尿百草枯浓度与PT、APTT 和 INR 并联时，曲线下面积 0.960（95%CI：0.920～1.000），灵敏度 92.1%，特异度 93.6%，说明尿百草枯与凝血功能指标联合在预测患者预后时具有较高的价值。

综上所述,尿百草枯浓度和凝血功能异常与急性百草枯中毒患者预后密切相关,尿百草枯浓度联合PT、APTT 和INR 在评估急性百草枯中毒患者预后中具有较高的价值。