原发性心包血管肉瘤侵及右心房一例

黄文鹏 韩懿静 李莉明 高剑波

血管肉瘤（angiosarcoma，AS）是起源于血管或淋巴管内皮细胞的高度恶性软组织肿瘤，发生于心包侵及右心房更为罕见［1］。笔者回顾性分析一例原发性心包AS 侵及右心房的临床及影像表现，旨在增加对心包AS 的认识。

病例资料患者，女，34 岁，因咳嗽、发热1 个月余，加重1 d 至我院就诊。患者1 个月前无明显诱因出现咳嗽、发热，伴少量咳痰，于当地诊所口服药物、输液治疗，热退，咳嗽加重，伴恶心、干呕、头晕、乏力。就诊于当地医院超声提示少-中量心包积液，CT 考虑双下肺支气管扩张并感染，给予利尿、抗感染等对症支持治疗后未见明显好转，遂转至我院治疗。入院后体格检查未见明显异常。实验室检查：白细胞计数增高（10.20×109/L），血小板计数556×109/L，中性粒细胞计数7.16×109/L，单核细胞计数1.70×109/L，纤维蛋白原5.49 g/L，D-二聚体2.89 mg/L，肿瘤标志物CA-125 84.59 U/ml。患者既往体健，无相关家族史。自发病以来精神、饮食、睡眠、大小便正常，体重无减轻。

超声示右侧房室交界处心包内见深约6 cm 的液性暗区，右心房偏外稍偏上见一大小约52 mm×49 mm 的稍强回声，与右心房关系密切，右心房饱满，形态正常；诊断考虑心包实性肿块（图1）。CT 见心包右缘不规则软组织密度，边界不清，平扫CT 值约48 HU，增强扫描后动脉期CT值约70 HU，静脉期CT 值约87 HU，呈渐近性不均匀明显强化，大小约29.38 mm×39.22 mm×46.12 mm；诊断心包肿块伴右心房受侵（图2）。心脏MRI 示右心房顶及外侧壁旁见团块状T1WI 等信号（图3a），T2WI 稍高信号（图3b），Trufi电影序列呈混杂等高信号（图3c），与房壁边界不清，短轴面最大范围约36 mm×45 mm（图3d），邻近心包增厚，与病变分界不清，首过增强未见明显强化，延迟增强呈轻-中度不均匀强化（图3e）；诊断考虑肿瘤性病变。SPECT：全身骨骼显影清晰，脊柱放射性分布不均匀，枕骨、胸骨、左侧第7 前肋、左侧第5 后肋及右侧髂骨放射性分布浓聚；诊断全身多发骨代谢活跃，考虑转移（图4）。PET-CT：心包内见软组织结节影放射性分布浓聚，SUVmax值约20.0，大小约2.4 cm×2.8 cm，CT 值约61 HU，与心包膜及右心房分界不清，邻近心包膜增厚放射性分布浓聚，SUVmax值约8.7；诊断心包内软组织结节代谢活跃，邻近心包膜疑受侵（图5）。

术中所见：心包腔广泛粘连，见大小约4 cm×3 cm 肿物，外有不完整包膜，邻近右心房壁受侵。病理检查：（1）大体观：灰红组织一块，大小约5.2 cm×4.2 cm×2.3 cm，切面灰红质软。（2）镜下观：肿瘤组织由内皮细胞围成不规则相互吻合的血管腔，管腔大小不一，内皮细胞呈巢状弥漫性排列，衬覆于血管壁，核有明显的异型性，分裂像多见，间质内可见出血坏死（图6a）；免疫组化检测：AE1/AE3（-）、SMA（部分+）、Desmin（-）、CD31（+）（图6b）、CD34（+）（图6c）、ERG（+）、S-100（-）、MyoD1（-）、Myogenin（-）、EMA（-）、INT-1（+）、PD-1（少数淋巴细胞+）、PD-L1（-）、Ki-67（约50%+）。病理诊断：心包原发性血管肉瘤。

术后4 个月，患者随访CT 示右心房旁类椭圆形低密度，增强扫描呈轻度强化，最大截面积约47 mm×31 mm，右侧髂骨见软组织肿块，直径约32 mm，增强扫描呈中度强化，相邻骨质破坏。临床建议行辅助放、化疗治疗，患者及家属拒绝进一步治疗。电话随访6 个月，患者死亡。

讨论1.血管肉瘤的定义和病理

血管肉瘤是起源于血管或淋巴管内皮细胞少见的高度恶性软组织肿瘤，占软组织肉瘤的1%～2%，为软组织肉瘤中进展最快、恶性程度最大的恶性肿瘤，也称恶性血管内皮瘤，常见于头面部，其次为肝、胸腹壁、心肺及四肢等，位于心脏的血管肉瘤多起源于右心房，少数发生于右心室，发生于心包少见，不同部位的血管肉瘤异质性大［1-3］。血管肉瘤镜下肿瘤细胞多沿已存在的血管腔道、窦状或海绵状腔生长，肿瘤细胞形态多数不规则，相互沟通吻合的血管腔隙为其病理特征，管腔大小不一，表面被覆着不典型内皮细胞，细胞核深染，有明显的异型性，核分裂像多见，肿瘤内常发生出血、坏死。免疫组织化学方面，通过检测CD31、CD34、EMA、P53、VEGF 等即可确诊，CD31、CD34对血管内皮的敏感性和特异性均较高，最具有特异性［4］。

2.血管肉瘤的临床表现和发病机制

血管肉瘤临床表现多为与发生部位有关的症状，心脏血管肉瘤临床表现为肿物肿大、侵犯以及由此引起的继发症状，如胸痛、咳嗽、呼吸困难、咯血等，此外也可因肿瘤的快速浸润性生长出现严重右心衰竭、心肌破裂和心脏压塞等［5］，本例发生于心包，位置比较隐匿，临床症状不典型，表现为咳嗽、发热，难以早期确诊，初诊为感染性病变，延误了抗肿瘤治疗。病因及发病机制目前尚不十分清楚，目前普遍认为的危险因素包括长期的慢性淋巴水肿、放射治疗、电离辐射和化学物质接触史和家族综合征等［6,7］。本例患者既往体健，无相关危险因素。

3.心包血管肉瘤的影像表现分析

超声心动图是早期发现心脏肿瘤的首选方法，有学者报道心包血管肉瘤的超声表现为边界不规则的不均质回声肿块，伴有不同程度的心包积液［8］，本例声像图上表现为右房偏外稍偏上稍强回声合并心包积液，与右房关系密切，其检查视野有限，难以全面显示心包血管肉瘤向心腔内外侵犯情况及与周围组织关系，CT 和MRI 对进一步诊断是必要的。本例CT 特点为肿瘤包膜不完整，具有较强的侵袭性向右房内生长，边界不清，平扫未见脂肪和钙化成分，增强后肿瘤呈不均匀明显渐进性强化，其强化方式和特征与组织病理和供应肿瘤的血管分布相关，渐进性的填充式强化具有血管源性肿瘤的强化特点。心脏MRI 表现为Trufi 电影序列混杂等高信号，与房壁边界不清，考虑与血管肉瘤生长快，极易出现坏死囊变、出血有关。血管肉瘤的恶性程度高，容易转移，SPECT 提示全身多发骨代谢活跃，与肿瘤组织通过血性扩散的侵犯方式有关。PET-CT 显像从分子水平直观评价肿瘤组织内葡萄糖功能代谢状况，本例见软组织结节影放射性分布浓聚，说明心包血管肉瘤具有高葡萄糖代谢特点。心包血管肉瘤发病部位及影像表现不典型，需与心包间皮瘤和心脏海绵状血管瘤相鉴别：（1）心包间皮瘤：表现为广泛弥漫浸润生长的形态不规则的心包充填或孤立或多发大小不等的结节，常累及胸膜、肺，易被误诊为肺癌、胸膜肿瘤。（2）心脏海绵状血管瘤：CT 平扫多表现为低密度，增强可表现为随时间延迟从边缘开始逐渐向中心填充的特点。

图4 SPECT 图示脊柱放射性分布不均匀，枕骨、胸骨、左侧第7 前肋、左侧第5 后肋及右侧髂骨放射性分布浓聚 图5 PET-CT 图像示心包内软组织结节影放射性分布浓聚，与心包膜及右心房分界不清 图6 病理图像。a)光镜下见内皮细胞呈巢状弥漫性排列（HE染色，×100）；b)免疫组织化学CD31 阳性（HE 染色，×200）；c)免疫组织化学CD34 阳性（HE 染色，×200）

4.心包血管肉瘤的治疗和诊断体会

心脏血管肉瘤多位于右心房，可发生于心包，其临床表现不典型，恶性程度高，首选疗法是根治性手术，但难以完全切除，易复发和转移，预后很差，5 年生存率仅为10%～35%［9］，据文献报道，血管肉瘤对放化疗较为敏感，术后应同时辅以放、化疗并密切随访［10］。本例确诊时已出现全身多发骨转移，且手术切除受到限制，不能大范围地彻底切除，术后4 个月出现复发，预后差。心脏MRI 有利于明确心脏血管肉瘤与心脏组织及心外组织的解剖关系并判断心肌灌注及心肌活性，PET-CT 能精确显示AS 局部侵犯程度以及全身是否有其他转移灶。