完全型雄激素不敏感综合征性腺的盆腔MRI 评估

沈敏 张丽 何玉琴 洪庆山 江魁明 江肖松

完全型雄激素不敏感综合征（complete androgen insensitivity syndrome，CAIS）是雄激素不敏感综合征的较常见类型，为X 连锁隐性遗传病。经分子诊断证实的男性CAIS 患病率约1/99100～1/20400［1］。因雄激素受体（androgen receptor，AR）基因突变导致AR 对雄激素完全无答应。患者性腺为睾丸，但表现为女性外生殖器。本研究回顾性分析10 例CAIS 患者的MRI 和临床资料，旨在提高临床医师对本病的认识。

资料与方法

1.临床资料

收集2013 年6 月～2020 年11 月我院妇科收治并确诊的10 例CAIS 患者的MRI 和临床资料。1 例行基因检测确诊，余9 例经临床和手术病理综合诊断。CAIS 诊断标准依据Wisniewski 等［2］提出的标准：染色体为核型为46，XY，性腺为睾丸伴正常女性外阴表型；未行性腺切除术时，青春期可自发女性化（无月经初潮），血清睾酮正常或增高均未出现男性化；青春期后腋毛及阴毛稀少或无；AR 基因突变是确诊的必要条件。本研究获得所有患者监护人知情同意并通过伦理委员会批准。

2.影像学检查

采用GE 1.5 T 超导型MRI 扫描仪，8 通道体部相控线圈。行横断位、冠状位、矢状位平扫和增强扫描。扫描序列：FSE T1WI 横断位：TR 778 ms，TE 12 ms，矩阵288×192，视野300 mm×300 mm，层厚5 mm，层间距1 mm；FSE T2WI 脂肪抑制序列横断位：TR 3365 ms，TE 98 ms，矩阵288×256，视野300 mm×300 mm，层厚5 mm，层间距1 mm；T2WI 脂肪抑制序列冠状位：TR 3529 ms，TE 106 ms，矩阵288×256，视野280 mm×280 mm，层厚4 mm，层间距1 mm；扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）采用SE-EPI 序列，TR 4772 ms，TE 80 ms，b 值分别取0 和800 s/mm2；所用对比剂为Gd-DTPA，采用LAVA 动态增强序列行6期动态扫描，经肘静脉注射，剂量0.1 mmol/kg，流率2 ml/s。

3.图像分析

采集的图像分别由2 名高年资放射科医师共同阅片，意见不统一时经讨论达成一致。重点观察有无子宫、附件及阴道情况。观察异位性腺的部位、形态、大小、信号及增强扫描强化特点。增强扫描强化程度以延迟期肠壁和血管为参考（低于肠壁为轻度强化，等于血管为明显强化，二者之间为中度强化）。同时观察异常性腺有无合并肿瘤或其他生殖泌尿系统异常。

结果

1.临床资料

10 例患者中，平均年龄（22.5±7.7）岁，平均身高（168.5±4.8）cm，平均体重（56.1±6.5）kg。患者临床资料见表1。10 例盆腔触诊空虚，未触及子宫，双侧附件区未触及异常。9 例可探及阴道，1 例无阴道。5 例有腹股沟疝手术史，双侧3 例，单侧2 例。1 例既往行双侧乳腺纤维瘤切除术。5 例有家族史，家族中有姨妈和/或姐妹不孕或确诊CAIS，其中本组2 例为亲姐妹。均无母亲妊娠期服药史。

10 例CAIS 染色体核型均为46，XY。1 例AR基因检测示（NM_000044）c.2062G＞A（p.A688T）半合子。性激素水平检测LH 平均值为（25.0±11.7）IU/L，睾酮平均值为（19.6±8.0）nmol/L。其余FSH、雌二醇、孕酮水平未见明确异常。

2.治疗和病理检查

9 例患者行性腺切除术，其中7 例经腹腔镜手术，1 例为开放手术，1 例右侧行开放手术，左侧为腹腔镜手术。1 例同时行腹股沟疝修补术。1 例性腺暂未切除，行外阴成形术。

表1 本组CAIS 临床资料

术后病理18 个病灶均证实为睾丸组织。8 个位于腹股沟内环上方，5 个腹股沟管皮下，3 个髂窝，2 个髂外血管内侧。4 个睾丸伴高分化支持-间质细胞瘤，2 个伴支持细胞瘤，1 个伴高分化支持-间质细胞瘤、精原细胞瘤和纤维瘤，1 个伴高分化支持-间质细胞瘤和纤维瘤。3 个合并副中肾管囊肿。

3.MRI 表现

病因表现：10 例患者均可见双侧异位睾丸。盆腔内均未见子宫和双侧附件，9 例可见阴道下段，长度约4～8 cm，1 例阴道缺如。全部病例未见其他泌尿生殖系统异常。

性腺一般表现：异位睾丸大小约1.9 cm×1.5 cm×1.1 cm～3.7 cm×2.5 cm×1.6 cm。20 个睾丸中，位于腹股沟内环处10 个，腹股沟管5 个，髂窝3 个，盆腔髂外血管内侧2 个。2 个呈条索状，余均呈椭圆形。10 个睾丸未合并肿瘤者（图1），T1WI 呈均匀等信号，T2WI 呈均匀稍高信号，DWI 均呈高信号，边界清；增强扫描呈均匀强化，其中6 个轻度强化，4 个中度强化。

性腺特殊表现：8 个睾丸合并性索-间质肿瘤和/或精原细胞瘤者，4 个T2WI 呈均匀稍高信号，4个信号不均，内见结节状低信号（图2）；增强扫描强化不均，2 个轻度强化，6 个明显强化，内见结节状或纤维分隔样强化影（图3）。3 个合并副中肾管囊肿，表现为异常睾丸旁囊性灶，增强后无强化。

讨论

1.CAIS 的病因与临床表现

雄激素不敏感综合征（androgen insensitirity syndrome，AIS）是46，XY 性发育异常最常见的原因之一［3］，发病率为1:100000～1:90000［4］。由位于Xq11-q12 区域的AR 基因突变所致。根据雄激素不敏感的程度分为三类：（1）CAIS，外生殖器完全女性化；（2）部分AIS（partial androgen insensitirity syndrome，PAIS），表现多样，以女性为主或男性为主或外生殖器模糊；（3）轻度AIS（mild androgen insensitirity syndrome，MAIS），男性外生殖器伴青春期男性化异常［3］。

图1 病例9，双侧睾丸伴副中肾管囊肿。a)T2WI 脂肪抑制横断位示左侧睾丸位于腹股沟内环上方（箭）；b)右侧睾丸位于腹股沟管，呈均匀稍高信号（箭），右侧睾丸伴副中肾管囊肿（箭头）；c)T1WI 横断位示左侧睾丸呈均匀等信号（箭）；d)DWI（b＝800 s/mm2）示左侧睾丸呈均匀高信号（箭）；e)增强T1WI 横断位示左侧睾丸轻度均匀强化（箭）；f)术后镜下病理（HE，×10）示病灶由睾丸组织构成，未见成熟精子

图2 病例4，左侧睾丸伴高分化支持-间质细胞瘤、精原细胞瘤和纤维瘤，右侧睾丸伴高分化支持-间质细胞瘤和纤维瘤。a)T1WI 横断位示双侧睾丸位于腹股沟管，呈均匀等信号（箭）；b)、c)T2WI 脂肪抑制横断位及冠状位示双侧睾丸信号不均，内见结节状低信号（箭）；d)增强T1WI 冠状位示双侧睾丸强化不均，左侧睾丸内结节状低信号增强可见明显强化（箭）

图3 病例6，双侧睾丸伴支持细胞瘤。a)T2WI 脂肪抑制横断位示左侧睾丸位于髂窝区，呈较均匀稍高信号（箭）；b)增强T1WI 横断位示左侧睾丸明显不均匀强化，内见纤维分隔样强化（箭）；c)T2WI 脂肪抑制冠状位示盆腔未见子宫及双侧附件，左侧异位睾丸呈椭圆形（箭）；d)增强T1WI 矢状位示子宫及阴道上段缺如，阴道下段呈盲端

CAIS 是AIS 最常见的类型。典型临床表现为青春期原发性闭经、婴幼儿腹股沟肿块或阴唇肿胀伴隐睾［5］。本组患者主要因青春期月经未来潮就诊（7/10）。由于Y 染色体的存在，CAIS 患者的最终身高通常比健康女性要高［6］。CAIS 主要表现为男性内生殖器和女性外生殖器。在胎儿第7 周时，原始睾丸在腹部发育并产生睾酮。因胚胎组织对雄激素完全无反应，中肾管不能分化为附睾、输精管和精囊［7］。但睾丸仍正常产生苗勒管抑制因子，阻碍副中肾管发育为子宫、宫颈、卵巢和阴道上段［8］，因此CAIS 患者子宫、双侧附件缺如，与本研究相符合。残余副中肾管可合并囊肿，本组3 个睾丸合并副中肾管囊肿。此外，外生殖器和泌尿生殖窦靶器官对雄激素无应答，进而分化成女性外阴和阴道下段［9］。本组10 例患者均表现为女性外阴。9 例可见阴道盲端，1 例阴道缺如，推测可能因合并泌尿生殖窦的其他发育异常所致。雄激素过度芳香化形成雌二醇促使乳房发育正常，乳头、乳晕可发育差。受雄激素作用异常影响，阴毛和腋毛缺如或稀疏。本研究中半数乳房发育正常（5/10），阴毛腋毛缺如或稀疏（10/10），与既往研究相仿［4,7］。CAIS 患者双侧腹股沟疝在婴儿期的发病率为1%～2%［10,11］。本组5 例有腹股沟疝手术史（双侧3例，单侧2 例）。笔者认为与异位睾丸下降不全，引起鞘状突发育不良有关。5 例有家族史，但确诊时间仍较晚。提示当女性伴腹股沟疝或家族史中有不孕患者时，要注意行染色体检查，以早期发现AIS 患者。CAIS 典型的激素特征是睾酮较正常男性升高或正常，伴随LH升高、FSH 及雌二醇正常［12］。本组全部患者睾酮和LH 均升高。

在治疗方面，若在婴儿期因腹股沟肿胀发现CAIS，可早期行性腺切除术并补充激素以诱导青春期发生。但因青春期前恶变可能性低，有研究表明生殖细胞肿瘤的风险约0.8%～2.0%，在青春期前可忽略［13,14］。本组1例合并精原细胞瘤者年龄（30 岁）亦超过青春期。此外，保留睾丸可促使青春期自发产生。目前更推荐将性腺切除术推迟到成年早期［15］。尽管部分患者仍处于青春期内，本组9 例均行性腺切除术，一对亲姐妹中的妹妹先行外阴成形术，性腺切除术择期进行。文献报道仍有高达75%的CAIS 患者选择保留性腺［16］。因缺乏可靠的肿瘤标记物，有学者建议在CAIS 患者的随访过程中应每年行一次MRI 检查，观察睾丸是否发生恶变［17］。

2.MRI 在CAIS 的应用价值

MRI 软组织分辨率高，通过多方位和多序列成像可清楚显示盆腔结构［18］。本组10 例患者均可清楚观察到子宫及双侧附件缺如、残余阴道和异常性腺。对于异常性腺的显示，由于病灶偏小且呈稍高信号，横断位T2WI 上不易与肠管区分。冠状位T2WI 脂肪抑制序列更易显示双侧睾丸，多表现为对称性类椭圆形结节。DWI 上睾丸呈高信号，其发现病灶的灵敏度高。本研究中有6 个睾丸在横断位T2WI 上无法确认病灶，通过DWI 序列辅助才确认睾丸位置。既往研究认为AIS 最常见的并发肿瘤为精原细胞瘤和性腺母细胞瘤，其他肿瘤如绒毛膜癌、畸胎瘤、胚胎性肿瘤、腺瘤以及支持和/或间质细胞肿瘤亦有报道［19,20］。本研究中，伴支持间质细胞肿瘤居多（8/18），仅1 例伴发精原细胞瘤。此外，有2 例分别合并两种、三种肿瘤，较为罕见。10 个无伴肿瘤病变的睾丸T2WI 信号均匀，轻～中度均匀强化。伴有肿瘤病变的睾丸，T2WI上部分病灶信号不均。其中1 个睾丸病理结果显示伴发精原细胞瘤，直径为0.5 cm，与MRI 上测得的大小一致，T2WI 呈低信号，增强扫描可见明显结节样强化。其余7 例并发支持-间质细胞肿瘤的患者，3 例T2WI 信号不均，增强扫描5 例明显强化，6 例可见纤维分隔样强化。笔者认为，CAIS患者的睾丸出现恶变几率较高，但是大部分病灶较小，无法在MRI 上明确辨认病变部位，但是一旦出现了结节样、纤维分隔样明显不均匀强化，高度提示睾丸并发肿瘤，应及早切除性腺。

3.CAIS 的鉴别诊断

CAIS 的鉴别包括雄激素合成障碍、睾丸间质细胞功能障碍、MRKH（Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome）综合征和混合性腺发育不全等。雄激素合成障碍可能是睾丸激素合成途径中任何酶的缺陷或黄体生成素受体功能障碍的结果。睾丸间质细胞功能障碍的女性染色体核型为46，XY，睾酮水平很低，缺乏青春期发育，有低促性腺素性功能减退症。MRKH 综合在女性表现为原发性闭经、子宫缺失和阴道盲端、泌尿系异常［21］。与CAIS 不同的是，其染色体核型为46，XX，卵巢功能正常，血清雄激素和雌激素浓度正常，因此腋毛和阴毛正常［22］。

综上所述，MRI 软组织分辨率高，可对盆腔结构行一站式检查，明确异常性腺的位置、大小，通过信号及增强特点分析，有助于判断是否合并肿瘤。若睾丸T2WI 信号不均，增强扫描明显不均匀强化，见结节状或纤维分隔样强化时，要注意合并肿瘤的可能性。因此，MRI 可作为CAIS 性腺术前影像评估和未手术时随访的有效检查方法，为临床全面评估和指导治疗提供帮助。