腹腔镜下吻合术治疗陈旧性宫体宫颈离断1例报道并文献复习

王 柳，周 丹△，胡馨予，邵燕霞，陈希奎，张亚萍，廖珍兰

(内江市第一人民医院：1.妇产科；2.放射科；3.特检科，四川 内江 641000)

骨盆创伤所致陈旧性宫体宫颈完全离断临床罕见，国内外相关文献较少。本院2017年收治 1 例骨盆创伤后陈旧性宫体宫颈完全离断患者，经腹腔镜下吻合术治疗成功。现将诊治经过报道如下，并复习相关文献。

1 临床资料

患者，女，16岁，因“痛经进行性加重1+年”于2017年入院。患者5岁时被卡车挤压，经检查提示盆骨错位，外阴裂伤，肺部出血、肺充血，经保守治疗后出院。患者生长发育正常，1岁乳房发育，12岁月经初潮，伴痛经，经药物治疗后可缓解；15岁时出现痛经加重，药物治疗均无缓解；2016年曾行腹部彩色多普勒超声(彩超)提示：宫体与宫颈不相连(可疑创伤后陈旧性损伤，不排除宫体与宫颈断裂可能，建议进一步检查)，宫腔积液，盆腔积液；入院后本院盆腔磁共振成像(MRI)提示：(1)子宫形态不规则，宫体与宫颈间肌层欠连续，子宫体与宫颈关系错离(图1A)，结合病史考虑为陈旧性创伤后所致改变可能，宫颈宫体不全断裂或其他；(2)宫腔少量积液；(3)盆腔少量积液。入院行腹彩超提示：子宫大小正常，其内未见异常团块回声，宫腔分离1.7 cm，内透声差，可见弱点状回声，子宫颈前后径1.9 cm，长约3.4cm，未见异常回声，彩色多普勒血流显像(CDFI)：双侧子宫动脉显示。宫体宫颈错位成角，宫体偏向左侧，宫体内膜与宫颈内膜不联系。双侧卵巢大小正常，盆腔内探及游离无回声区，深约2.0 cm。提示：子宫颈体错位，宫腔积液，盆腔积液(图1B)。CT提示泌尿系CT尿路成像(CTU)未见明显异常，骨盆畸形。

入院后查体：第二性征发育良好；妇科检查：外阴发育正常，处女膜完整，肛查：子宫附件扪诊欠清；初步诊断：子宫陈旧性损伤，宫颈宫体不全断裂、错位；遂在全身麻醉下行腹腔镜探查术,术中见：盆腔暗红色黏稠积血约100 mL，大网膜呈索状粘连于右输卵管伞端部分遮盖骨盆入口，分离粘连后见：盆腹膜、子宫浆膜面、输卵管浆膜、阔韧带前后叶、膀胱表面散在数十枚直径0.3～0.5 cm紫蓝色结节；子宫直肠陷凹、左盆侧腹膜见多个2.0 cm×3.0 cm腹膜缺损；子宫体丰满，浆膜层满布直径0.3～0.5 cm葡萄串状膜状粘连、积液，峡部消失呈盲端，下极圆钝见一薄弱处稍呈紫蓝色。经患者及家属同意，置入窥阴器，充分阴道宫颈消毒，暴露宫颈，逐号扩张宫颈管，10号扩张棒上举，扩张棒上顶宫颈残端呈盲端，与子宫体左右水平完全分离(子宫体偏左侧，宫颈残端偏右侧)，断端以阔韧带前后叶覆盖相连；右输卵管充血、水肿明显，伞端可见，浆膜面散布紫蓝色结节，右侧卵巢常大，皮质表面可见紫蓝色结节并满布直径0.3～0.5 cm葡萄串状膜状粘连，与子宫右后壁、阔韧带右后叶膜状粘连；左输卵管充血、水肿明显，伞端可见，左侧卵巢囊性增大约 5.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，皮质表面满布0.3～0.5 cm葡萄串状膜状粘连，与子宫左后壁、阔韧带左后叶膜状粘连，内探及3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm厚壁囊肿。于腹腔镜下单极电凝打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，于宫颈盲端薄弱处环形修剪宫颈盲端，暴露宫颈管内口，形成新鲜创面。探查宫体断端，单极于宫体下极圆钝盲端薄弱处切开，见咖啡色黏稠液约50 mL涌出，环形修剪宫体下极开窗处形成新鲜创面，暴露宫腔。1号可吸收线间断缝合宫颈断端及宫体断端肌层，连续缝合浆膜层，形成端-端吻合。单极电凝盆腹膜及右卵巢紫蓝色结节，剥除左卵巢囊肿，经阴道-宫颈-宫腔安置球囊尿管防止粘连及吻合口狭窄。术后7 d于彩超引导下行宫腔管取出术。术后病理诊断显示：“左卵巢”子宫内膜异位囊肿；术后诊断：(1)子宫陈旧性损伤，宫颈宫体完全断裂；(2)盆腔子宫内膜异位症；(3)左卵巢巧克力囊肿；予以亮丙瑞林治疗内膜异位症，后患者痛经缓解。于术后1周复查彩超示宫腔、宫颈管连续(图1C)。术后6个月复查超声提示子宫体大小正常，宫腔线连续(图1D)。

A.MRI 子宫矢状面:子宫形态不规则，宫体与宫颈间肌层欠连续，子宫体与宫颈关系错离(UT:子宫体;CX:子宫颈)；B.术前超声:子宫体大小正常，宫腔与宫颈未见延续(UT:子宫体;CX:子宫颈)；C.术后1周超声:子宫体形态正常，宫腔线连续；D.术后6个月超声:子宫体大小正常，宫腔线连续。

2 讨 论

宫体宫颈离断可分先天性发育异常与后天创伤性所致，前者常伴有其他泌尿生殖道畸形，后者多为骨盆创伤合并生殖器官损伤。杨梅丽等[1]、姚庆荣等[2]曾报道过先天性宫颈、宫体分离。因创伤导致子宫断裂损伤，临床较罕见。STONE等[3]发表的一项为期5年回顾性研究中，220例因腹部钝伤进行剖腹探查的患者，仅有15例发生妇科损伤；其中大多数为卵巢囊肿，仅有1例患者发生子宫和阴道裂伤。NIEMI等[4]开展的一项为期10年的回顾性研究中，114例女性骨盆骨折患者中仅发生4例阴道撕裂伤。此两项大样本回顾性研究中，均未出现子宫完全断裂损伤。自1983年刘新民[5]报道2例因骨盆骨折引起宫颈、宫体断裂以来，至今国内外报道10余例。本例患者5岁发生车祸时发生骨盆骨折，同时伴有宫颈、宫体断裂。其可能的原因有：骨盆骨折时，骨折断端可致使子宫发生切割损伤；骨盆变形时，子宫各个韧带的牵拉力产生的合力导致宫颈、宫体发生离断。

因骨盆骨折致出血或失血性休克时，经腹探查可以立即诊断宫颈宫体离断[6]，而陈旧性子宫颈断裂者可因进入青春期后由于经血引流受阻出现相关临床症状(如闭经[7-9]、周期性腹痛[10]等症状)或因痛经[11]、不孕症[12]而就诊。当子宫功能正常，子宫峡部和子宫颈都有正常子宫内膜组织，可以随着卵巢激素的波动而发生周期性的脱落；即使子宫体和子宫颈之间的连续性中断，部分患者仍然有周期性阴道流血，但因子宫体内膜周期性出血引流受阻，会发展成子宫腺肌病、卵巢型或腹膜型子宫内膜异位症；因此，部分患者并不表现为闭经或周期性腹痛，而是出现痛经、不孕等症状，临床常因上述不典型症状而忽略诊断陈旧性宫颈宫体离断。创伤时骨盆骨折可导致女性生殖器损伤[13-15]，需高度重视。与创伤相比，即使延迟的手术可能不影响解剖恢复的可能性；然而，早期诊断可以避免不孕症或严重的盆腔子宫内膜异位症。故诊断时应注意：(1)病史。需仔细询问病史，特别是骨盆创伤史。(2)查体。常规检查会阴部及肛门-腹部双合诊(或阴道-腹部双合诊)。(3)辅助检查。①超声是首选的辅助检查方法，可直接显示宫颈形态及宫体宫颈关系、宫腔形态，以及盆腔子宫内膜异位囊肿、盆腔积液及宫腔积液等情况。②MRI检查准确率高，有研究认为MRI对先天性宫颈发育异常的准确率大于80%[16]。

既往报道急诊处理宫体宫颈完全断裂的方法有次全子宫切除术[6]，但保留子宫对女性有重要意义，对于年轻且有生育要求的女性尤为重要。2007年朱海斌等[10]报道因车祸导致子宫破裂，腹腔内出血的休克患者，急诊剖腹探查，行子宫峡部完全断裂的子宫体原位再植术；术后47 d，B超显示宫颈、宫底部可见彩色血流信号；术后58 d，患者月经来潮，但尚未报道患者妊娠情况。对于陈旧性宫颈宫体断裂可经腹完成宫体宫颈吻合术，如1993年国外报道行宫体宫颈吻合术后自然妊娠，并行剖宫产术成功分娩3次案例[7]；或通过辅助生殖技术成功妊娠并行剖宫产术分娩案例[17]；国内也有报道行子宫颈峡部断裂吻合术，以及术后妊娠并经剖宫产术分娩的案例[8,11,18-19]。由于患者术后可以妊娠并成功分娩，外科手术技术已显示出其在恢复解剖学和功能方面的有效性，因此若患者情况允许，可行宫体宫颈吻合术，力争为患者保留子宫及生育功能。与传统开腹手术相比，经腹腔镜手术具有并发症少、住院时间短、术后疼痛轻、恢复行走快等优势，近年来有报道行腹腔镜宫体宫颈吻合术的案例[20]，术后患者成功妊娠。相继报道腹腔镜宫体宫颈吻合术，表明腹腔镜下宫体宫颈吻合也是可行的[21-23]。本例患者于本院完成腹腔镜下宫体宫颈吻合术，术后月经正常，痛经缓解，但患者目前暂无生育要求，其能否正常妊娠，尚需继续随访观察。

有研究报道陈旧性宫体宫颈离断患者行宫体宫颈吻合术后，行子宫输卵管碘油造影提示双侧输卵管不通，可能与经血逆流，盆腔存在隐匿性感染有关[20]。部分报道术中发现卵巢子宫内膜异位囊肿同时行剥除术，也可能影响卵巢储备功能[17,22]。因此，若患者术后发生不孕，需警惕输卵管不通及卵巢储备功能下降等因素，必要时需借助辅助生殖技术。若患者成功妊娠，此类手术的产科风险为妊娠期或分娩期子宫破裂，其子宫破裂风险与剖宫产术或肌壁间肌瘤挖除术相当。若患者妊娠，有学者认为可于妊娠37～39周行剖宫产术终止妊娠[12]。

综上所述，女性骨盆创伤时，应常规检查盆器脏器操作情况。既往有骨盆创伤史，进入青春期无月经来潮伴周期性下腹痛或痛经及生育期发生不孕症，应警惕陈旧性生殖系统损伤，需进一步完善检查，明确有无宫体宫颈离断。腹腔镜下宫体宫颈吻合术可成功保留子宫及生育功能。