疑似COVID-19的阴性患者影像学鉴别诊断

吴 清，朱唯玮，黄玲莉，吴奇华，赵 焱

(重庆医科大学附属南川人民医院放射科，重庆 408400)

2019年12月底，多例新型冠状病毒感染患者陆续被发现，且该病毒引发的疫情传播较快。WHO将该病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)，后改为2019新型冠状病毒，且将该病毒引起的肺炎命名为2019冠状病毒病 (COVID-19)[1]。疑似COVID-19的患者筛查主要依靠流行病学史和临床表现并结合相应的影像学特征综合分析[2]，影像学检查为COVID-19的早期防控筛查提供了有力诊断证据[3]。因此，COVID-19与其他肺部疾病影像特征的鉴别诊断在提高影像学检查筛查的准确性中显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1一般资料 53例疑似患者由医院专家组(呼吸内科、重症医学科、影像科、检验科)集体会诊，留观隔离，多次核酸检测结果为阴性后排除COVID-19。其中男35例(66.0%)，女18例(34.0%)；年龄15～78岁，平均39.4岁。有明确疫区接触史39例；发热46例，伴咳嗽41例，伴胸痛16例，伴腹泻9例，伴上呼吸道症状28例，无明显发热史而仅有咳嗽症状7例。

1.2方法 回顾性分析53例符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[2]疑似病例诊断标准，核酸检测结果为阴性患者肺部影像学检查资料。所有病例均行胸部高分辨率CT(HRCT)检查。HRCT检查采用Philips Brilliance CT容积扫描，层厚5 mm，重建为1.0～1.5 mm薄层，患者在吸气末期进行扫描，肺窗的窗位为-450～-650 HU，窗宽为1 100～2 000 HU；纵隔窗的窗位为30～50 HU，窗宽为300～400 HU。所有影像检查图像由一名放射科主治医师和副主任医师分别进行回顾性阅片，与COVID-19典型表现[4-7]进行差异对比，共同总结提出有鉴别意义的影像学特征。HRCT检查评价肺部病灶的指标包括病变部位、累及范围及影像征象等。

2 结 果

2.1病变分布及范围 单发病灶18例(34.0%)，其中病灶分布于右侧20例(37.7%)，分布于左侧10例(18.9%)；多发病灶35例(66.0%)；上肺野病灶6例(11.3%)，中下肺野病灶13例(24.5%)，23例病灶范围累及2个及以上肺段(43.4%)。病灶位于外周胸膜下及叶间裂45例(84.9%)，内带近肺门0例；双肺病灶22例(41.5%)。

2.2病变的影像学特征 病灶形态表现为局限性磨玻璃样密度影10例(18.9%)，其中呈“铺路石”征和“马赛克”征2例(3.8%)，见图1A；伴血管增粗17例(32.1%)，见图1B；伴磨玻璃样密度结节23例(43.4%)，见图1C；伴胸腔积液1例(1.9%)，见图1D。双肺多肺叶斑片影13例(24.5%)，其中实变与磨玻璃影并存12例(22.6%)，见图1E；实变内见“充气支气管”征11例(20.8%)，见图1F；病灶周围呈“晕”征、“反晕”征9例(17.0%)，见图1G；伴结节病变17例(32.1%)，见图1H；伴亚段性肺不张1例(1.9%)，伴少许纤维化9例(17.0%)，见图1I；伴胸腔积液0例。双肺弥漫性(超过2/3肺野)实变影2例(3.8%)，见图1J。经住院治疗后病灶范围扩大2例(3.8%)，吸收减少20例(37.7%)，纤维条索改变2例(3.8%)。

A.双肺上叶弥漫分布斑片状磨玻璃影，小叶间隔增厚，呈“地图”样密度不均，呈“铺路石”样、“马赛克”样改变；B.右肺上叶前段局限性小片状密度增高影，形态不规则，边界较清，其内及边缘血管增粗；C.左肺下叶背段斑片状磨玻璃影，边界不清，周围见多个磨玻璃样密度结节影，边缘模糊；D.左肺下叶背段斑片状磨玻璃影，边界不清，周围见多个磨玻璃样密度结节影，边缘模糊；E.右肺下叶片状致密影及斑片状磨玻璃影，可见“充气支气管”征象，边缘模糊；F.右肺中叶外侧段片状致密影，其内可见“充气支气管”征象，边界欠清，叶间裂边缘边界清楚；G.双肺多发斑片状密度增高影，边缘见磨玻璃影环绕，呈“晕”征象，左肺下叶背段见小斑片状磨玻璃影，边缘见薄环状实变影包绕，呈“反晕”征象；H.右肺下叶后、外基底段斑片状磨玻璃影，其内见小条片状实变影，其内血管增粗，左肺下叶后基底段见一实性结节影，形态欠规则，边缘稍模糊；I.右肺中叶内侧段少许纤维条索影，边界较清；J.双肺弥漫分布大片状实变影、磨玻璃影，其内可见“充气支气管”征象，部分血管增粗，边界不清。

3 讨 论

3.1COVID-19的基本影像特征 根据COVID-19患者CT病灶范围和进展将影像特征分为早期、进展期、重症期、恢复期[8]。早期表现为单发或多发的局限性磨玻璃阴影、结节及小斑片磨玻璃阴影，多分布于中、下叶，多位于胸膜下或叶间裂下，或者沿支气管血管束分布。磨玻璃阴影内的细支气管管壁有增厚，可见细支气管的充气支气管征；进展期原有病变多数病灶扩大范围，病灶内出现大小、程度不等的实变，有结节和“晕”征、实变病灶内可见“空气支气管”征[9]。原有磨玻璃阴影或实变影也可融合或部分吸收，融合后病变范围和形态常发生变化，不完全沿支气管血管束分布；重症期双肺弥漫性实变，密度不均，其内空气支气管征与支气管扩张，非实变区可呈斑片状磨玻璃阴影表现，双肺大部分受累时呈“白肺”表现；消散期病变范围缩小、密度减低，可转归为磨玻璃阴影或消失，磨玻璃阴影可持续存在或进展为小叶间隔的增厚和纤维化、支气管扭曲扩张等。

3.2COVID-19影像机制 COVID-19的进展机制主要与急性炎症有关，从影像上分析，COVID-19主要累及肺小叶间质。病变早期，在小叶中心间质受累时，表现为类圆形小叶核心结节的磨玻璃样阴影，向次级肺小叶及周围弥漫的过程中逐渐扩大范围，部分出现“晕”征；在小叶周围间质受累时，表现为胸膜下条带状阴影，向胸膜侧及两侧小叶间隔弥漫形成病灶长轴与胸膜平行的征象，部分病灶内可见小叶内间隔增厚呈小网格影；随着病情自限性进展，病灶向周围弥散融合成大片，呈“白肺”改变，或吸收减少[10]，病灶呈纤维条索影或消散[11]。

3.3鉴别诊断 COVID-19影像表现与其他病毒性肺炎类似，均以磨玻璃影病灶为主。鉴别诊断：(1)H1N1流感病毒性肺炎病灶多位于双肺,以双肺下叶背侧多见,斑片状磨玻璃改变为主,极少数危重患者发生成人急性呼吸窘迫综合征死亡[12-13]。(2)H7N9禽流感病毒性肺炎早期以磨玻璃改变为主,累及肺叶面积更广泛,胸腔积液常见[14-15]。(3)SARS具有更严重的肺间质纤维化，多数患者出院后仍可表现小叶内间质及小叶间隔的增厚，胸膜下线及远端细支气管牵拉性扩张和蜂窝状改变[16]。(4)细菌性感染疑似COVID-19的阴性患者炎性反应主要集中在肺泡，影像上主要表现为大叶或小叶的实变，较少累及小叶间质，纯磨玻璃结节影少见，部分可见坏死脓腔，与COVID-19鉴别较易。(5)支原体肺炎在儿童与青少年人群中很常见，影像表现为肺门间质增厚，部分可见中央小叶型结节[17]。(6)嗜酸性细胞肺炎的斑片影、肺部磨玻璃结节或实变主要分布于胸膜下，结合外周血或肺泡灌洗液可鉴别[18]；(7)肺水肿主要由肺静脉压升高、肺泡毛细血管血压增高、肺静脉回流受阻等引起，双肺磨玻璃影以两肺内、中带分布较明显，形成典型“蝶翼”征[19]。

综上所述，不同病原体的影像学特征存在相互重叠，结合多次影像学检查资料，动态地分析病灶进展与转归的影像学特征，将给今后疑似COVID-19的阴性患者的防控与治疗提供鉴别诊断依据。