急性缺血性卒中患者血清NSE水平与侧支循环代偿分级关系研究

樊 琪，朱蔚东，王 超

(北京中医药大学东直门医院神经外科，北京 101121)

缺血性卒中是神经系统常见的急危重症，发病率、致残率及死亡率均很高，是致死、致残的首要原因[1]。急性缺血性卒中(AIS)是最常见的卒中类型，是一类由各种原因导致脑组织血液循环障碍、产生急性缺血缺氧性坏死，进而出现神经功能障碍的临床综合征,其发生、发展过程由多种因子参与[2]。神经元特异性烯醇化酶(NSE)存在于正常的神经元及神经内分泌细胞中，当神经元缺血缺氧损伤时释放入血，在神经系统疾病的检测和评估中发挥重要作用[2]。本研究旨在通过分析AIS行血管内治疗患者的临床及实验室资料，探讨患者血清NSE水平与侧支循环代偿分级的关系。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2018年3月至2019年9月在本院卒中中心行血管内治疗AIS患者40例作为观察组，其中男22例，女18例，年龄47～85岁，平均(67.05±9.41)岁；发病距入院时间0.4～4.5 h，平均(2.8±1.6)h；美国介入治疗神经放射学会/介入放射学会(ASITN / SIR)量表分级0级15例，Ⅰ～Ⅱ级17例，Ⅲ～Ⅳ级8例。观察组患者常规行全脑血管造影术，评估侧支循环代偿分级情况，其中大脑中动脉急性闭塞21例，颈内动脉急性闭塞14例(颅外段9例，颅内段5例)，串联病变5例； 行超选择动脉抽栓14例，行机械取栓26例。另选择体检中心的健康志愿者40例作为对照组，其中男20例，女20例；年龄50～72岁，平均(57.68±6.41)岁。观察组与对照组研究对象的基本临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。所有受试者均签署知情同意书，本研究已经本院医学伦理委员会审批通过。

1.1.2纳入标准 (1)卒中前改良Rankin评分量表(mRS)评分为0～1分；(2)AIS诊断明确；(3)急性脑梗死由颈内动脉或大脑中动脉闭塞引起；(4)年龄大于或等于18岁；(5)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分大于或等于6分；(6)Alberta卒中项目早期CT(ASPECTS)评分大于或等于6分；(7)发病6 h内开始治疗(股动脉穿刺)。

1.1.3排除标准 (1)既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；(2)近3个月有头颅创伤史；(3)近3周内有胃肠或泌尿系统出血；(4)近2周内进行过大的外科手术；(5)存在心力衰竭、冠心病、心肌病史；严重肝肾功能异常、免疫系统疾病、感染、血液疾病及恶性肿瘤；(6)体检发现有活动性出血或创伤(如骨折)的证据；(7)合并其他威胁生命健康疾病影响研究结果因素。

1.2方法

1.2.1标本采集 观察组在入院1、3、7、14 d分别抽取空腹静脉血5 mL，对照组常规抽取空腹静脉血5 mL。样本均经离心后处理后，置于-20 ℃冰箱中冷藏备检。血清NSE检测采用全自动酶标免疫分析仪，检查方法为双抗体夹心-酶联免疫吸附(ABC-ELISA)法。

1.2.2观察指标与评价方法 观察组患者急诊入院后常规行全脑血管造影，对患者侧支循环代偿进行ASITN/SIR分级[3](0级：没有侧支血流到缺血区域；Ⅰ级：缓慢的侧支血流到缺血区域，伴持续的灌注缺陷； Ⅱ级：快速的侧支血流到缺血区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域；Ⅲ级：静脉晚期可见缓慢但完全的侧支血流到缺血区域； Ⅳ级：通过逆行灌注血流快速而完全地灌注到整个缺血区域)，分为侧支循环良好组(Ⅲ～Ⅳ级)和侧支循环不良组(0～Ⅱ级)。出院后随访3个月，根据mRS评分对观察组患者出院后3个月时神经功能恢复情况进行评估，分为预后良好组(mRS评分小于或等于2分)和预后不良组(mRS评分大于或等于3分)。

2 结 果

2.1患者血清NSE水平与侧支循环代偿(ASITN/SIR分级)的关系 观察组在发病后1、3、7、14 d血清NSE水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；侧支循环代偿分级越高，血清NSE水平越低，侧支循环不良组(0～Ⅱ级)发病后3、7 d血清NSE水平均显著高于侧支循环良好组(Ⅲ～Ⅳ级)，差异均有统计学意义(P<0.05)，见图1。

与对照组同时间点比较，aP<0;05;与侧支循环不良组同时间点比较，bP<0.05。

2.2不同预后组患者血清NSE水平比较 预后良好组患者共23例(侧支循环不良者17例，侧支循环良好者6例)，预后不良组患者17例(侧支循环不良者15例，侧支循环良好者2例)；预后良好组入院后1、14 d血清NSE水平明显高于预后不良组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同预后组患者不同时间血清NSE水平比较

3 讨 论

NSE存在于神经细胞和神经内分泌细胞，维持细胞膜的兴奋性，是神经损伤和修复的特异性标志物。脑组织缺血缺氧致神经元细胞膜的完整性受损，NSE从细胞内进入细胞间隙，并通过血-脑屏障进入外周血，血清NSE水平增高[4]。神经元受损越严重，血清NSE水平越高，所以血清NSE水平可以反映脑组织受损程度[5]，且NSE特异性高，不受性别及年龄等因素影响。KACA-ORYNSKA等[6]的研究显示NSE参与缺血缺氧性脑病患者中枢神经损伤的过程，卒中后8 h即升高，10 h达峰，然后持续降低。本研究结果显示，观察组患者血清NSE于发病1～7 d呈升高趋势，第14天显著降低，呈现初期明显升高，达峰值后显著降低趋势。NSE是反映脑组织缺血缺氧早期组织损伤的重要指标，而侧支循环能否及时有效代偿与尽早缓解脑组织缺血缺氧、最终梗死体积大小关系密切。脑血流中断或减少是否导致供应区域脑组织发生缺血缺氧性损伤，与缺血的程度和持续时间，以及侧支循环的代偿能力密切相关。不同个体或同一个体在不同病理生理条件下的侧支循环代偿能力差异巨大，通过血管超声、CT脑血管造影(CTA)、磁共振脑血管造影(MRA)、数字减影脑血管造影(DSA)等影像学手段进行评估，而基于DSA成像基础上的ASITN/SIR血流分级是评估侧支循环的“金标准”；良好的侧支循环不仅可改善局部脑组织灌注，减少脑梗死灶容积、改善卒中预后，还可以减低卒中复发风险[7-8]。研究发现，缺血半暗带脑组织虽神经功能受限，但解剖结构尚存，并非梗死区，仍由侧支循环维持低灌注，而脑组织低灌注时，导致多种促血管生长因子浓度增加，进一步促进新生血管生成和侧支循环建立[9]。侧支循环是决定AIS最终梗死核心体积的主要因素[10-11]；华法林和阿司匹林治疗症状性颅内狭窄疾病(WASID)研究资料也发现，侧支循环的代偿程度是WASID供血区内发生卒中事件的独立预测因素[12]。因此，血清NSE水平与侧支循环代偿均反映了卒中时脑组织缺血缺氧性损伤程度，二者之间必然存在某种相应关系。

本研究结果显示，侧支循环分级越高，血清NSE水平越低。究其原因，大脑供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可以通过侧支或新形成的血管吻合等到达缺血区域，使缺血脑组织得到不同程度的灌注代偿，增加了梗死区域内的组织灌注，增加组织缺血耐受，减轻微循环障碍，减少受损脑组织、减少缺血梗死体积，血清NSE水平随之降低；颅内动脉狭窄发生速度越慢，侧支循环越好[12]，梗死发生时体积越小，脑组织功能受损就越小，血清NSE水平也就越低。本组中侧支循环良好组血清NSE水平在术后第3、7天较侧支循环不良组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。良好的侧支循环可以缓解缺血半暗带的代谢恶化速度，降低血清NSE水平，改善AIS患者的预后[13]；本组中预后良好组第1、14天后NSE水平显著高于预后不良组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示患者血清NSE水平越高，预后越差。

综上所述，侧支循环代偿与血清NSE水平从上、下游印证了AIS时神经细胞的损伤程度，侧支循环代偿差；高水平血清NSE均预示AIS患者预后不良，血清NSE水平可辅助判断患者侧支循环开放程度，可作为评估AIS患者预后的参考指标。当然本研究尚存在一定不足之处，如样本量小、观察时间短及NSE水平可能受其他因素影响等，有待更为严格设计的临床研究来验证。