医用胶+硬化剂+空气注射或联合套扎治疗食管胃底静脉曲张的护理相关危险因素及防范措施

刘应欢，冯 刚△，饶正伟，冯 轶，犹云德，何 瑛

(遵义市播州区人民医院：1.消化内科；2.麻醉科，贵州 遵义 563100)

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症,也是导致肝硬化患者死亡的急危重症之一，好发于距门齿 35 cm 以下的食管胃交界区[1]。内镜下使用医用胶、硬化剂、套扎是治疗食管胃底静脉曲张最有效及常用手段，不仅能够治疗其急性出血，还能降低再出血率，从而提高患者生存质量和生存期，充分的术前准备、术中默契的护理配合是降低术中治疗风险、降低内镜治疗难度的关键点，术后认真防范能有效地预防或者减少术后并发症的发生。现将本院2016年1月至2018年6月使用医用胶+硬化剂+空气(“三明治夹心”)注射或联合套扎治疗食管胃底静脉曲张46例患者的护理相关危险因素及防范措施分析报道如下 。

1 资料与方法

1.1一般资料 46例患者均为本院住院患者，其中男29例，女17例；年龄30～75 岁,平均(56.67±12.68)岁 ；中度曲张33例，重度曲张13例；活动性出血急诊止血3例，有出血风险33例。

1.2方法

1.2.1内镜治疗 活动性出血急诊止血患者行“三明治夹心”胃底靶血管注射精准治疗；有出血风险的患者使用连环套扎(6环或7环)器对食管曲张静脉行套扎后，对食管曲张静脉较重者再行“三明治夹心”注射。所有患者均在气管插管全身麻醉下进行内镜下治疗。

1.2.2护理配合 (1)患者准备：①术前禁食8 h、禁饮2 h，实验室检查(血常规，出凝血时间，肝、肾功能检查，感染4项)，查血型及备血，术前留置静脉通道，留置导尿管，常规检查心电图，帮助患者签署胃镜检查及治疗知情同意书。②心理护理。因食管胃底静脉曲张或伴破裂出血病情危重，患者存在紧张、情绪不稳定等，表现为焦躁、悲观，护理工作中应加强与患者沟通，理解患者的处境和心理，向患者讲明内镜下治疗的目的和方法，介绍注意事项，使患者了解治疗的必要性，消除对治疗的恐惧。(2)物品及药品准备：备好急救药品、急救器械、麻醉机、多功能监护仪、氧气装置、气管插管设备、日本奥林巴斯GIF-Q260J型电子胃镜、25号内镜用硬化剂注射针、栓塞型医用胶、聚桂醇硬化剂(陕西天宇制药有限公司)、Boston 7环套扎器、内镜送水泵、微量泵、中心吸引装置(必要时准备电动吸引器)等。 确认仪器正常使用，确保患者手术的安全和质量。(3)术中配合： ①术前对食管胃底静脉曲张程度及范围加以判断，决定注射医用胶的用量、点位及套扎环规格、数量。②检查注射针手柄、针尖是否出入正常，将0.9%氯化钠注射液注入注射针管腔内排尽空气；用10 mL一次性注射器抽取聚桂醇硬化剂并加入亚甲蓝注射液，用 5 mL一次性注射器抽取医用胶0.5 mL加空气至4 mL。③患者取左侧卧位，带上一次性咬口，吸氧及连接心电监护，通知麻醉医师行气管插管全身麻醉。④术中严格遵照内镜治疗医生的指令执行。(4)术后严密观察患者生命体征、复苏情况、静脉滴注及安全防护情况。(5)硬化、栓塞护理配合注意事项：①注射前在体外使用0.9%氯化钠注射液排尽注射针管腔内空气。②内镜治疗医生在寻找食管胃底曲张静脉靶血管及做试刺时，确保穿刺针不出鞘管，确定合适角度后再缓慢推出针头准确刺入治疗目标静脉内，穿刺时注射针与血管呈30°～45°角为宜[2]。③确定针头刺入目标静脉内后注入加有亚甲蓝注射液的聚桂醇5～10 mL，使成像清晰，手术操作更为精确，并提高手术成功率[3-4]。完成亚甲蓝聚桂醇注射后快速推注医用胶。由于医用胶易凝固，在推注时应快速，因快速推注时压力较大，为防止注射器与注射针连接处松动或脱离而致医用胶喷出，快速注射时需用无菌纱布包裹连接处，推注完毕后缓慢将注射针针尖从静脉内退出，以确保最后进入静脉内的医用胶封闭注射针眼，针尖从静脉内退出的过程中使用内镜送水泵冲水加快医用胶凝固，收回注射针头至管腔内后，观察注射点有无出血，保证视野清晰，确保医用胶完全硬化后将注射针退出体外[5]。(6)套扎护理配合注意事项：①选择合适的多连环套扎器，并将其操作部安装于胃镜操作钳道口处，将套有橡皮圈的透明帽安装于胃镜的先端部并旋紧。将操作部牵拉透明帽上橡皮圈的释放线旋转到7～8点的位置，以确保内镜下视野清晰，注意在体外先测试吸引力强度，可将透明帽前端紧贴手心能轻松将手套吸入透明帽内，负压一般调节在0.03～0.07 kPa，若吸力不足，应采用电动负压吸引器，以确保吸引力的强度。②将安装好的套扎器涂抹胃镜润滑胶浆润滑，在医生实施套扎过程中辅助医生扶镜防止内镜滑脱、移位。

2 结 果

手术内镜操作中发生的不良事件分析结果如下，(1)注射针：术中注射针阻塞5次，针尖推不出外鞘管3次，注射针针尖刺入外鞘塑料管至侧面穿出1次。(2)医用胶：医用胶黏附于内镜插入部表面5次、退镜擦伤贲门部1次，擦伤食管1次，黏附镜头7次，阻塞内镜吸引孔道2次，术中医用胶从注射器与注射针连接处喷出至医生眼中和面部1次。 (3)套扎过程：套扎过程中镜身移位2次、滑脱1次，食管曲张静脉套扎中发生皮圈脱落4次。见图1A～F。术后发生的不良反应：尿潴留3例，清醒后再次昏迷2例，胸痛22例，哽噎感9例，出血2例。

A.医用胶外渗黏附镜身表面 ；B.拔针过早，医用胶未硬化，医用胶滴到未在视野内的内镜弯曲部；C.医用胶黏附镜身，退镜时擦伤贲门黏膜；D.医用胶黏附镜身，退镜时擦伤食管黏膜导致出血；E.患者呼吸、心跳影响注射视野，医用胶外渗；F.经硬化+医用胶栓塞、套扎止血后可见擦伤食管黏膜。

3 讨 论

目前，肝硬化失代偿期患者中食管胃底静脉曲张的年发生率约为8.00%，出血发生率为75.00%，首次出血致死亡率为40.00%～65.00%[2]。内镜下栓塞、硬化、套扎是治疗食管胃底静脉曲张最有效及常用方法，不仅能够治疗其急性出血，还能降低再出血率，从而提高患者生存质量和延长生存期，具有创伤小、术后恢复快、效果显著等优点。内镜治疗不仅与医生诊疗技术水平有关，也与诸多护理配合因素有关，如未及时发现及处理，可导致不良医疗事件发生。所以，在内镜下治疗操作配合中，护理人员应做到眼疾手快、思维敏捷、有预见性，做医生的“第二双手”，默契的医护配合，可将治疗风险、治疗难度降到最低。

3.1注射针不良事件的护理相关危险因素及防范措施 本组术中注射针阻塞5次，可能与多点注射后，被贯通血管内的医用胶阻塞及负压吸引医用胶进入注射针有关。尽量避免对同一根血管进行医用胶多点注射，穿刺前推注0.9%氯化钠溶液检查注射针是否通畅，避免发生耗材浪费，增加手术时间和麻醉风险，减少患者的经济负担；针尖推不出外鞘管3次，均发生于胃底靶血管治疗，可能与内镜镜身反转蛇曲部弯角度太大，导致注射针塑料外鞘管受压变形压迫针芯使阻力增大，在插入内镜前将注射针针尖取出至针鞘内缘口，以减少针芯在鞘管内阻力；注射针针尖刺入外鞘塑料管至侧面穿出1例，可能与出针速度过快和内镜弯角度太大有关，护士应缓慢出针，将注射针针尖在插入内镜前取出至针鞘内缘口，避免过快出针从侧面出来的针尖损伤内镜，或刺破曲张静脉引起大出血。

3.2医用胶不良事件的护理相关危险因素及防范措施 医用胶是一种快速固化的水样物质，在血液和组织液阴离子的作用下，迅速固化，阻断血流，达到栓塞止血的目的[6]。本组医用胶黏附于内镜插入部表面5次、黏附镜头7次，阻塞内镜吸引孔道2次，可能为医用胶注射后从针眼处外漏，注射后压迫时间过短、注射时速度过快、压力过大、操作视野因呼吸、心跳暴露不充分等有关。整个治疗过程中，护士与医生、护士与护士需密切沟通与默契配合，注意力应高度集中，仔细倾听医生指令，随时做好退针的准备，动作要准、稳、快，时刻与医生的操作保持一致。发生医用胶黏附在针头上时，不能立即拔出注射针，应持续送水将医用胶完全硬化后方能拨出注射针或将注射针与内镜一同退出体外，用剪刀剪断黏有医用胶的注射针或用纱布擦掉医用胶后再将其拔出。发生医用胶黏附在内镜插入部和阻塞内镜吸引孔道、喷嘴时，医用胶凝固前不作吸引，以防阻塞镜身腔道[7]，应充气扩张退镜路径，缓慢退出胃镜，防止黏附镜身医用胶擦伤黏膜及曲张的静脉而发生大出血。内镜退出体外后用0.9%氯化钠溶液纱布反复擦拭或用丙酮液擦拭、灌洗。应用丙酮清洗内镜时应注意预防中毒，若发生丙酮中毒，及时给予静脉滴注、吸氧等对症处理。本组术中注射器与注射针连接处松动而致医用胶喷出至医生眼中和面部1次，主要因快速推注时压力较大，未固定注射器与注射针连接处，从而导致连接处松动，医用胶喷出。应在快速注射医用胶时使用无菌纱布包裹固定连接处，避免对医护人员、患者造成不必要的身体伤害和药物浪费，增加医疗费用。对操作者及患者均应采取保护措施，以防高压推注时医用胶不慎溅入眼内造成伤害。

3.3套扎不良事件的护理相关危险因素及防范措施 套扎是以内置弹性橡皮环结扎原理为基础的止血和预防出血的治疗方法。本组套扎过程中镜身移位2次、滑脱1次，主要因患者呼吸、心跳影响，麻醉不充分及镜身自身重力引起，护士应随时配合医生扶镜及固定镜身。发生皮圈脱落4次，原因为吸引力不够和操作者释放皮圈过早，导致皮圈套扎失败。在行套扎时必须保证吸引有力(必要时使用电动吸引器)。套扎前需检测吸引力，操作医生实施曲张静脉套扎时，助手应固定镜身防止吸引不充分过早释放皮圈，同时避免因多次吸引后导致破裂出血，套扎环脱落时易形成切割并导致致死性出血[8]。皮圈脱落后使用异物钳将其取出，避免用吸引的方法取出；防止皮圈掉在口腔内，拔管后易进入气管或清醒后吐出，引起不必要的医疗安全隐患。

3.4术后不良反应的护理相关危险因素及防范措施 (1)本组术后发生尿潴留3例，主要为术前准备不充分，患者未自行排空膀胱，管床护士未留置导尿。麻醉使膀胱神经失调而引起排尿反射障碍，从而导致患者发生尿潴留。因此，术前留置导尿和嘱患者自行排空膀胱显得尤为重要，可降低术后发生尿潴留的风险。(2)清醒后再次昏迷2例，1例患者考虑为咪达唑仑的二次镇静[9]，立即使用氟马西尼拮抗，2 min后患者呼之能应，意识逐渐清醒；1例为低血糖致昏迷，治疗结束，经麻醉医师评估患者符合拔管指征后拔出气管插管，呼之能应，监测生命体征正常，瞳孔对光反射灵敏，5 min后患者出现呼之不应，全身大汗淋漓，测床边末梢血糖值为1.2 mmol/L，遵医嘱立即予50%葡萄糖注射液80 mL静脉注射，再静脉滴注10%葡萄糖注射液，2 min后患者逐渐恢复意识。总结本组2例患者均在清醒后再次发生昏迷，提醒麻醉后复苏观察尤为重要，复苏观察中护士应提高警惕，严密观察患者病情变化，发现异常及时处理。(3)本组术后发生出血、胸痛、哽噎感，可能与套扎不牢、过早脱落，静脉内未形成血栓或套扎局部破溃形成有关，虽然发生率均低，但一旦发生可能发展为致命性大出血，需行紧急手术止血。内镜治疗术后需禁食24 h，第二天进半流质饮食[10]。饮食不当是导致术后再出血的主要诱因，套扎后严格控制饮食可预防此并发症的发生[11]。严密观察出血、发热、胸痛等不良反应发生情况，一旦发生应及时对症处理。套扎后患者可出现吞咽困难，一般24 h自行消失，多为一过性发生，48 h内可有不同程度吞咽不适、哽噎感等，可能与套扎后缺血坏死，浅溃疡形成所致，持续2～3 d可缓解，不需特殊处理，应向患者解释并做好心理疏导工作[12]。胸痛多与食管痉挛及溃疡形成有关，术后常规给予质子泵抑酸药及胃黏膜保护剂、降低门脉压、补液及抗感染治疗，询问及听取患者不适主诉，对常见并发症做到早发现、早治疗。此外，避免造成腹压增加的一切因素(如大便过度用力、快速起床等)可减少或避免出血、胸痛、感染等并发症的发生。2周内避免剧烈活动，在休息时，为了避免胃食管反流，指导患者多采用头高脚低斜卧位[13]。治疗后1、3、6个月复查胃镜，如曲张静脉基本消失或消除，无须进一步治疗[14]。如内镜下仍见中、重度静脉曲张，择期在1～2月内行套扎术治疗。静脉曲张根除完毕1个月行内镜确认，随后的内镜随访在第6、12个月进行并以此类推，随访期间静脉曲张复发，可继续行套扎联合硬化剂治疗。

内镜下硬化、组织胶栓塞、套扎术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张安全、有效，能够降低再出血率，明显改善患者预后[15]。治疗时间、效果、难易程度与护理工作有着密切的关系，充分的术前准备、术中认真落实每一操作环节、熟练默契配合、术后认真仔细观察病情是保证临床疗效的有力保障，不仅能减少或避免医疗差错、纠纷及医疗事故的发生，更重要的是可以降低治疗风险。同时，可以缓解医患矛盾，增强患者对医务人员的信任，从而提高患者满意度及护理质量。