多学科团队协作模式在养老机构老年慢性病患者长期护理服务中的应用

华与慧，袁红，胡莉梅

1泸州市中医医院骨科，四川泸州646000；2泸州市中医医院护理部，四川泸州646000

随着医学发展，我国应对人口老龄化出现了严峻的挑战，预计到2020年，我国老年人口将高达24 400万人，2025年或将赶超30 000万人［1］。WHO预计，到2020年慢性病的死亡率将占全球总死亡的75%［2］。在人口老龄化及慢性病发生率显著提高的背景下。《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》《“十三五”卫生与健康规划》要求各级各部门积极应对人口老龄化、提高老年人健康水平，逐步满足老年人多样的长期护理服务需求［3］。老年长期护理服务是要解决老年慢病患者在长期的健康服务中医疗、养老和护理问题［4］。韩剑锋等［5］认为我国老年长期护理服务存在养老服务项目和服务内容不足、养老服务评估机制不健全、社区护理队伍尚未健全等缺陷［6］。多学科团队协作模式具有多维度、多机构、跨专业等特点［7］，因此，应积极寻找更合理、有效的护理干预模式，以进一步提升老年人生活质量和生命价值。本研究通过多学科团队协作模式在养老机构老年慢性病患者长期护理服务中的应用情况，评估多学科团队协作模式的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本医院与泸州市社会福利院为医养结合试点合作单位，选取2019年9月—2020年7月在该社会福利院长期生活的慢性病患者120例，男64例、女56例，年龄62～88岁、平均（71.25±8.20）岁。高血压28例，冠状动脉粥样硬化性心脏病11例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）3例，糖尿病27例，脑卒中5例，肿瘤2例，慢性肾病2例，合并患有2种及其以上慢性病者42例。纳入标准：病程≥1年，病情稳定，意识清楚，患者认知能力正常，知情同意并自愿接受多学科团队协作护理服务。排除标准：有意识障碍及精神异常者，不愿合作者。本研究获得医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 组建多学科协作团队 多学科协作团队成员包括医生、临床护士、专科护士、药师、技师、康复师、营养师、心理医生、护理员等专业技术人员及社会福利院相关工作人员、护理员、志愿者。内设多学科协作管理团队，设立组长1名，副组长2名，成员6名。组长为护理部主任，副组长为老年病科护士长，项目组成员为相关专业技术人员（本科学历及以上，中级职称及以上，专科护士，有一定管理经验）。管理小组职能包括制定管理制度；制定工作计划及目标；制定工作内容、服务项目、工作流程与标准；组织评估护理方案的实施；对护士、护理员资质认定及规范化培训等。组长负责制订计划并推进工作，协调问题处置等；副组长具体负责方案的落实，工作安排、成员的联络，资料及数据的汇总分析等。成员负责具体督促落实执行护理方案，建立健康档案，按需组织多学科成员会议，收集相关资料并上报等。

1.2.2 制定多学科协作团队实施方案

1.2.2.1 评估老年长期服务需求 填写老年人长期护理评估表，包括基本资料评估（姓名、性别、年龄、文化程度、住址、家庭成员等）、疾病信息评估（生命体征、疾病名称、诊断时间、用药情况、用药途径、过敏史等）、长期护理需求评估（包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力、护理需求意愿）和老年综合征罹患情况评估四个方面，评估结果是确定老年人接受相应服务类型及内容的主要依据。

1.2.2.2 制定个性化多学科团队协作方案 由医生负责病情评估、诊疗和拟定相关治疗方案；心理医生根据情绪状态给出个性化心理疏导建议；营养师负责制定营养计划；康复师负责制定合理的运动处方，适时协助或指导运动锻炼；护士负责定期或不定期给药、专科护理、生活照护（头面部清洁、头发清洁、温水擦浴、协作有效咳嗽、安全防护及指导、生活自理能力训练等）、康复锻炼（身体健康评估及评估后教育、导尿、鼻饲、雾化吸入、生命体征监测、坐起训练、失禁功能训练等）、心理支持（支持性心理治疗、心理测评与疏导等）等以及对护理员照护技能的培训和指导，并全面收集照护信息，配合团队其他成员执行计划；护理员负责生活起居；相关部门工作人员负责政策支持和沟通协调等。多学科团队协作模式实施3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 患者满意度评分 于实施多学科团队协作模式前后，采用自行设计的调查问卷对患者满意度进行评分。共10项内容，包括服务态度、服务内容、人员素质等，分别按满意（5分）、一般（3分）和不满意（1分）计算，分数越高表明满意度越高。

1.3.2 心理状态评分 于实施多学科团队协作模式前后，采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）［8-9］评估患者心理状态，得分越高表明负面情绪越重。

1.3.3 日常生活能力评分 于实施多学科团队协作模式前后，采用日常生活能力Barthe指数评估量表评估患者的日常生活能力，共10项，满分100分，得分越低表明功能障碍越重，日常生活能力越差。

1.3.4 生活质量评分 于实施多学科团队协作模式前后，采用美国医学结局研究组健康状况问卷（MOSSF-36）对生活质量评分，共36个条目，包括生理功能、角色职能、身体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度，前4个维度测定生理功能，后4个维度测定心理功能［10］，得分越高表明生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料用率表示；计量资料用±s表示，多学科团队协作模式实施前后各项目评分比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷回收情况 多学科团队协作模式实施前发放问卷120份，回收问卷115份，有效回收率为95.8%。实施后发放问卷120份，回收问卷114份，有效回收率95.0%。

2.2 多学科团队协作模式实施前后患者满意度、心理状态及Barthel评分比较 多学科团队协作模式实施后，患者满意度评分和日常生活能力评分均高于实施前，心理状态评分均低于实施前（P均＜0.05）。见表1。

表1 多学科团队协作模式实施前后患者满意度、心理状态及Barthel评分比较（分，±s）

表1 多学科团队协作模式实施前后患者满意度、心理状态及Barthel评分比较（分，±s）

注：与实施前比较，*P＜0.05。

时间实施前实施后Barthel评分32.82±6.22 42.56±9.34*患者满意度评分服务态度2.26±0.40 4.23±0.38*服务内容2.27±0.40 4.31±0.41*人员素质3.39±0.41 4.30±0.36*满意度总分297.68±6.42 460.74±9.08*心理状态评分SAS 40.06±5.02 35.35±3.77*SDS 45.01±4.71 35.44±3.86*

2.3 多学科团队协作模式实施前后患者生活质量评分比较 多学科团队协作模式实施后，患者生活质量的8个维度评分均高于实施前（P均＜0.05），见表2。

表2 多学科团队协作模式实施前后患者生活质量评分比较（分，±s）

表2 多学科团队协作模式实施前后患者生活质量评分比较（分，±s）

注：与实施前比较，*P＜0.05。

时间实施前实施后精神健康54.01±10.01 61.01±10.01*生理功能45.01±4.02 60.01±8.02*角色职能42.01±6.00 56.01±7.02*身体疼痛44.01±7.01 58.01±9.01*总体健康60.01±10.02 75.01±11.00*活力44.01±9.01 55.01±13.01*社会功能47.01±10.01 65.01±12.02*情感职能49.01±9.01 58.01±10.02*

3 讨论

随着人口寿命不断延长，中国逐步步入老龄化社会，少子化，家庭小型化，家庭长期护理的功能正逐步弱化［11］，社会供给养老已成为必然，慢性病老年人的长期护理已成为目前需要重视的社会问题。在我国，大部分养老机构对照护人员的培养和管理多以生活照护技能为主，缺乏全局观，缺乏针对不同老年慢性病患者需求制定个体化专业照护的意识［12］。而本研究的长期护理服务以整体观念、个性化协作的方法指导临床护理、预防、保健和康复，内涵丰富，体系完整。针对老年慢性病特点制定完善的病情治疗方案、个性化心理疏导、营养计划、康复运动疗法、专科护理及良好的生活照护，可满足老年患者对生活、医疗、护理、心理的需求，提高老年患者的生活质量和生活自理能力。

老年慢性病需要疾病的治疗、心理的慰藉、身体的康复等护理及生活照料，因此需要对慢性病采取综合防治、规范管理的措施。多学科团队、多部门合作的护理模式由医、药、护、技等多专业组成，并联合相关部门工作人员、护理员、志愿者组建团队。该模式的建立弥补了单一专业服务能力不足的问题，加强多学科间交流与合作，有利于满足患者复杂多样的需求［13-14］。针对老年慢性病患者长期照护相关的各种问题，利用各学科专业团队共同行动与支持可以发挥独特优势，向患者提供一种综合、全面、以患者为中心的诊断治疗护理模式，是一种规范化治疗的模式，能确保最佳疗效。多学科合作团队的建立，对老年慢性病患者评估更全面，遇到困难时能在最短的时间里得到解决，不仅关注患者的疾病，也关心患者的心理状态及生活质量。对患者实施综合护理干预措施，可以提高患者配合治疗的依从性，增强患者战胜疾病的信心，使患者护理后的并发症发病率降到最低、提高其满意度。本研究中，SAS、SDS、Barthel评分及生活质量评分的明显改善，也表明该模式的建立和运行有效。

综上所述，在人口老龄化进程加快、老年疾病患者逐年增多的压力下，多学科团队协作整合了多方面专业人员，可为老年慢性病患者提供系统、个性化、优质的护理服务，解决了慢性病老人的护理需求，提高了其生活质量和生命价值，同时，也能降低老年患者的再入院率，节约医疗资源与社会成本［15］。该模式的建立能为老年长期护理服务管理提供实践参考。