骨质疏松性椎体骨折不同时期行经皮椎体成形术疗效比较

丹阳市人民医院骨科，江苏丹阳212300

老年患者的胸腰椎疏松性骨折多为压缩性骨折，常引起腰背部疼痛、腰部活动受限，影响患者的生活自理能力，降低了患者的生活质量，加重了家庭负担。经皮椎体成形术（PVP）能够快速地缓解骨质疏松性椎体骨折（OVF）引起的疼痛，尽早恢复患者生活自理能力，提高生活质量，被骨科医生推荐使用［1］。但部分患者对OVF认识不足，以普通的腰背痛进行治疗，延误就诊；而也有一些确诊OVF后采取保守治疗的患者，因无法严格遵循医嘱，导致保守治疗失败。以上情况均使得部分OVF患者进行手术治疗的时机已比较晚。目前，对于早期新鲜OVF或出现陈旧性椎体骨折骨不连（Kummell病）时的治疗研究较多［2］，而对于OVF伤后不同时间段行PVP治疗的研究较少。本研究回顾性分析120例OVF患者，通过比较不同时间段行PVP治疗前后指标，探讨PVP治疗OVF的效果，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月—2019年12月在本院就诊的OVF患者120例，男48例、女72例，年龄60～88岁、平均（69.2±12.5）岁。术前均行骨密度检查，骨密度评分T均＜-2.5分，患者大部分有低能量损伤。骨折椎体节段为T10～L4。根据损伤至手术时间不同分为3组：损伤2周内手术（A组）65例、损伤第2～8周内手术（B组）35例、损伤2个月后手术（C组）20例。纳入标准：年龄＞60岁；经MRI影像学检查确诊为椎体骨折，T1像椎体显示为低信号，T2像椎体显示高信号；MRI显示OVF位置与疼痛位置一致；骨密度评分T＜-2.5分；单节段椎体骨折。排除标准：2个节段及以上的骨折；肿瘤引起的病理性骨折；骨折并发神经损伤；心肺功能差，不能耐受手术。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，C臂机定位责任节段，基础麻醉+局部麻醉完成后，取双侧椎弓根穿刺进入，安置工作通道，在骨水泥拉丝后期，两侧同时注入骨水泥，每注入1 mL透视一次，出现骨水泥渗漏时停止注入。骨水泥注入量在4～6 mL。

1.3 术后处理 患者均卧床休息6 h，后可带腰围下地适当活动。术后第2日摄X线片检查。并指导患者进行腰背肌锻炼，支具保护12周后去除支具活动。术后即予钙尔奇、骨化三醇、阿仑膦酸钠抗骨质疏松治疗；对于不能耐受口服阿仑膦酸钠的患者，予唑来膦酸5 mg静脉滴注。

1.4 评价指标 ①比较三组患者术前、术后3 d、术后6个月时的疼痛视觉模拟评分（VAS）、欧洲骨质疏松症基金会生活质量问卷（QUALEFFO）评分［3］；②比较三组患者术中骨水泥注入量；③术后对伤椎行X线检查评价骨水泥分布情况，比较三组患者骨水泥分布情况，分为五个等级［4］，统计每组Ⅳ+Ⅴ级的患者比例；术后摄X线片，比较骨水泥渗漏情况，计算术后骨水泥渗漏率。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料用率表示，采用χ2检验。计量资料以-x±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者VAS、QUALEFFO评分比较 三组患者均获得随访，时间6～12（8.0±2.6）个月。三组患者各组内比较，术后3 d的VAS均低于术前，术后6个月的VAS均低于术后3 d（P＜0.05）；术后6个月、术后3 d的QUALEFFO评分均低于术前（P＜0.05）。三组患者组间比较，三组间同时点VAS、QUALEFFO评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者VAS、QUALEFFO评分比较（分，±s）

表1 三组患者VAS、QUALEFFO评分比较（分，±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与同组术后3 d比较，#P＜0.05。

n VAS QUALEFFO评分组别A组术前术后3 d术后6个月B组术前术后3 d术后6个月C组术前术后3 d术后6个月65 7.18±2.61 3.35±1.22*2.12±1.08*#55.45±13.67 40.43±8.65*40.01±7.89*35 6.89±2.11 3.12±1.02*2.22±1.16*#53.67±14.33 40.35±9.43*40.22±8.15*20 6.81±2.34 2.88±1.23*2.01±0.98*#53.21±13.33 39.43±7.65*39.89±8.23*

2.2 三组患者术中骨水泥注入量 A、B、C组患者术中骨水泥注入量分别为（5.85±0.12）、（5.01±0.56）、（4.22±0.38）mL，以A组为最多（F=62.516，P＜0.01）。

2.3 三组患者骨水泥分布比较 A、B、C组患者骨水泥分布Ⅳ+Ⅴ级的患者比例分别为73.8%、54.3%、35.0%，A组骨水泥分布指数优于B、C组（χ2=17.560，P=0.025），见表2。

表2 三组患者骨水泥分布情况

2.4 三组患者术后骨水泥渗漏率比较 A、B、C组患者术后骨水泥渗漏率分别为27.69%（18/65）、11.43%（4/35）、40.00%（8/20），以B组患者为最低（χ2=6.089，P=0.048）。

2.5 三组典型病例 见图1～3。图1急性期患者MR及X线检查显示伤椎的压缩程度不明显，而图2慢性期和图3亚急性期患者的CT及MR显示伤椎椎体高度明显丢失，图2慢性期患者CT显示伤椎前缘及终板破损。

图1 1例急性期行PVP的OVF患者手术前后影像检查结果

图2 1例慢性期行PVP的OVF患者手术前后影像检查结果

图3 1例亚急性期行PVP的OVF患者手术前后影像检查结果

3 讨论

骨质疏松症已经成为老年人一种常见的慢性病，但目前对它的认知还存在一定的滞后，在治疗上各级医生的理念都存在一定的差别。PVP是目前公认治疗OVF的有效手术方法。对于OVF的分期还有一定的争议，Diamond等［5］研究了OVF患者骨折区组织形态学，发现骨折2周内的患者表现为炎性反应和血肿，2～8周的患者表现为骨形成和内生软骨骨化，8周以后的患者表现为骨塑形和重建。Kim等［6］研究发现，OVF患者多数通过6～8周保守治疗后疼痛能明显缓解。因此定义OVF分期：急性期为2周内、亚急性期为2～8周、慢性期为大于2个月。

对于OVF的治疗，有学者［7］建议早期可行保守治疗，8周后未愈合的患者可采椎体强化术治疗。但部分患者对OVF认识不足，不能早期确诊，延误治疗，部分采取保守治疗的患者，无法严格遵循医嘱，导致保守治疗失败，需手术治疗。OVF患者多数为老年患者，常常合并其他慢性疾病，不能耐受长期卧床治疗，因此也有学者［8］建议早期行椎体强化术，帮助患者早期恢复生活自理能力，减少由长期卧床引起的肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症。目前椎体强化治疗方法主要是PVP和PKP技术，因为PVP更简单，费用更低，被广泛应用。本研究发现，三组患者术后3 d的VAS评分均低于术前，术后6个月的VAS评分均低于术后3 d，术后6个月、术后3 d的QUALEFFO评分均低于术前，提示PVP对不同时期的OVF患者都能有效缓解疼痛，改善生活质量。

不同OVF时期患者在接受PVP治疗后，腰背部疼痛都得到明显缓解。但对于伤椎高度的恢复无明显变化。本研究发现，急性期患者伤椎的高度明显高于亚急性期和慢性期患者，表明三组患者就诊时伤椎高度是有明显区别的，随着病程时间延长，患者伤椎的高度丢失有增大趋势，见典型病例2、3。对于保守治疗的患者，卧床休息加快了骨量丢失，如未正规抗骨质疏松治疗，更容易产生废用性骨萎缩，易引起再次骨折。对于不严格卧床休息患者，伤椎有进一步塌陷情况发生。因此，对于慢性期OVF患者，因大部分伤椎高度都明显丢失，易引起后凸畸形，严重者压迫脊髓，引起神经症状，必须采用椎管减压联合后路椎弓根钉固定或融合治疗，增加了手术难度及患者手术风险。

骨水泥注入量对OVF患者术后疼痛缓解程度，国内外学者尚未达成共识。Belkoff等［9］研究认为，在胸腰段OVF中，4～6 mL的骨水泥量可缓解疼痛。我们在操作中，一般情况下，腰椎注入6 mL骨水泥，胸椎注入4 mL骨水泥。研究发现，骨水泥的弥散随骨折时间延长而降低［10］。慢性期OVF患者伤椎高度丢失，椎体进一步压缩，骨质致密，影响骨水泥分布，减少了注入量。骨水泥分布佳可提高术后疼痛缓解，降低邻近椎体骨折。本研究发现，随着骨折时间的延长，骨水泥分布指数不佳比例增加，且骨水泥的注入量减少。

骨水泥渗漏的原因很多，如椎体破损严重、术中操作不规范、骨水泥注入太多、骨水泥注入时间不当等［11-13］。有报道骨水泥渗漏率在40%左右［14-16］。不同时期OVF患者PVP后，骨水泥渗漏率也不同。本研究发现，亚急性期患者骨水泥渗漏率11.43%，低于急性期和慢性期的OVF患者PVP后渗漏率，分析原因，考虑急性期如椎体高度丢失不严重，骨水泥弥散性较好，可从椎体骨皮质破损处渗漏或滋养血管渗漏；亚急性期由于血肿肌化，椎体骨皮质破损处已有一定的屏蔽作用，可减少骨水泥渗漏。骨折严重程度是骨水泥渗漏的危险因素之一，慢性期由于椎体高度丢失较多，部分OVF患者出现骨折愈合不良，椎体皮质破裂，易导致骨水泥渗漏。

综上所述，PVP治疗不同时期OVF均有良好效果，随着骨折时间延长，伤椎高度逐渐丢失，急性期骨水泥分布最好，亚急性期骨水泥渗漏率较低，慢性期骨水泥注入量减少。建议在明确OVF诊断后，对于不能耐受正规保守治疗的患者应早期手术治疗。