乳腺癌根治术患者症状负担对其生活质量的影响*

魏正琴, 吴波

(1.德阳市人民医院 门诊部，四川 德阳 618000；2.电子科技大学医学院附属肿瘤医院 四川肿瘤医院 & 研究所，四川 成都 610041)

乳腺癌常年居于女性恶性肿瘤发病率首位，严重危害其生命健康[1]。目前临床仍以外科根治术作为根治乳腺癌的核心策略，根治术式经过多次改良，已能确保最大限度清除病灶及转移淋巴结，并尽可能保留乳房外观，患者术后生活质量已较数年前有极大改观[2]。尽管如此，保乳手术在我国普及度并不高，且多数手术均可带来一定并发症，常表现为疼痛、切口渗血、皮下积液、皮瓣坏死及水肿等症状[3]；加之乳房缺失导致体象障碍，也为其日常生活与心理健康带来诸多困扰；其次，多数患者术后需面临辅助化疗或放疗，因此还需面临抗肿瘤治疗的毒副作用[4]，心身健康及生活质量均可受到较大负面影响。既往已有前瞻性对照研究通过微信式延续护理，提高乳腺癌根治术患者功能锻炼依从性[5]，并减少并发症发生风险，但其影响机制与中介效应仍未能获得解释。基于此，本研究旨在分析乳腺癌根治术患者术后生活质量相关影响因子，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月—2019年1月接受根治术治疗的60例乳腺癌患者临床资料，患者38～74岁、平均(54.7±6.9)岁，临床分期为Ⅱa期6例、Ⅱb期15例、Ⅲa期21例、Ⅲb期11例、Ⅲc期7例，组织学类型为浸润性导管癌52例、浸润性小叶癌4例、髓样癌3例、乳头状癌1例，文化程度初中及以下11例、高中或中专17例、大专或本科23例、硕士及以上9例。根据生命质量问卷～乳腺癌53项(QLQ-BR53)，分别从共性模块(30个条目)与乳腺癌特异模块(23个条目)2个维度共53个条目进行评价，多数条目根据对生活的影响程度评为1～4分、部分条目1～7分、总分最高为218分，分数越高代表患者生活质量越差；根据纳入患者评估所得平均得分66.3分，将其分为良好组(<66.3分，n=31)与欠佳组(>66.3分，n=29)；良好组患者年龄38～70岁、平均(52.6±6.3)岁，术后月经正常12例、月经失调2例、已绝经17例，临床分期为Ⅱa期5例、Ⅱb期11例、Ⅲa期10例、Ⅲb期4例、Ⅲc期1例；淋巴结转移阳性22例、阴性9例，分子分型为Luminal A型13例、Luminal B型11例、人表皮生长因子受体-2过表达型4例、三阴性型3例，手术方式保乳根治术12例、改良根治术19例，术后辅助治疗措施为单纯化疗10例、化疗联合靶向治疗13例、同步放化疗8例；欠佳组患者年龄为40～74岁、平均(56.9±7.2)岁，术后月经正常9例、月经失调1例、已绝经19例，临床分期为Ⅱa期1例、Ⅱb期4例、Ⅲa期11例、Ⅲb期7例、Ⅲc期6例，淋巴结转移阳性25例、阴性4例，分子分型为Luminal A型6例、Luminal B型12例、人表皮生长因子受体-2过表达型6例、三阴性型5例，手术方式保乳根治术6例、改良根治术23例，术后辅助治疗措施为单纯化疗2例、化疗联合靶向治疗11例、同步放化疗16例。两组年龄、临床分期、术后辅助治疗措施比较有统计学意义(P<0.05)，而月经状况、淋巴结转移、分子分型、手术方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)临床表现及术后组织病理检查结果均符合乳腺癌相关诊断标准;(2)18～80岁女性患者;(3)术后生存期≥3个月;(4)量表及问卷回收均审核为有效问卷(回答≥85%题目且内容上具有一致性)。排除标准：(1)伴有阅读、视听功能或精神障碍;(2)合并有其他部位肿瘤或严重慢性疾病;(3)处于妊娠期或哺乳期。

1.2 研究方法

患者于术后3个月回院复查时，对以下指标展开评测：(1)症状负担，参考M.D.Anderson症状问卷(MDASI)[6]，通过对过去24 h内，13个疾病或治疗引发的相关症状严重程度进行评价，每个条目以0～10分表示症状由轻到重，总分最高为130分，分数越高代表患者症状负担越严重；(2)心理韧性，按照Connor-Davidson弹性量表(CD-RISC)，分别从坚韧(13个条目)、力量(8个条目)、乐观(4个条目)进行评价，每个条目以0～4分表示“从来不”～“一直如此”，总分最高为100分，分数越高代表患者心理韧性越强；(3)获益感，借助疾病获益感量表(BFS)，通过对接受(3个条目)、家庭关系(6个条目)、个人成长(7个条目)、社会关系(3个条目)、健康行为(3个条目)进行评价，将“完全没有”～“非常多”评为1～5分，总分最高为110分，分数越高代表患者获益感越强；(4)应对方式，参照医学应对问卷(MCMQ)，分别模拟出疾病面临的各种情况，产生面对(8个条目)、回避、(7个条目)、屈服(5个条目)3种应对方式共20个条目进行评价，将“从不这样”～“总是这样”计为1～4分，负性条目反向计分，总分最高为80分，分数越高代表患者应对方式越积极。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0对所得数据进行处理，计数资料以例数表示，计量资料均通过Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态分布，组间比较采用独立样本t检验；相关性分析采用Pearson相关系数模型，计量资料直接赋值，点选双侧检验模式，保存相关系数(r)、P等统计参数；独立影响因子筛选采用Logistic回归模型，组别纳入因变量，赋值1=“良好组”、0=“欠佳组”，其余指标纳入协变量，点选方法为向前：Wald，保存回归系数(β)、标准误(S.E.)、Waldχ2、P、风险比(OR)及置信区间(95%CI)等统计参数；无特殊说明，则以P<0.05表示组间比较有统计学意义、指标之间存在显著相关性或指标被筛选为独立影响因子。

2 结果

2.1 症状负担和心理韧性

良好组患者症状负担评分明显低于欠佳组，而心理韧性各项评分及总分均高于欠佳组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者症状负担和心理韧性评分结果比较

2.2 获益感

良好组患者获益感各项评分及总分均高于欠佳组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者获益感评分结果比较

2.3 应对方式

良好组患者应对方式各项评分及总分均高于欠佳组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者应对方式评分结果比较

2.4 症状负担、心理韧性、获益感、应对方式、生命质量的相关性

Pearson相关系数模型显示，症状负担评分与生命质量评分表现为显著正相关性(r>0，P<0.05)，而心理韧性、获益感、应对方式评分均与生命质量评分表现为显著负相关性(r<0，P<0.05)。见表4。

表4 症状负担、心理韧性、获益感、应对方式、生命质量的相关性

2.5 影响因素

二元Logistic回归模型显示，症状负担评分并非导致生活质量良好的独立影响因素(P>0.05)，而心理韧性、获益感、应对方式均是导致生活质量良好的独立影响因素(P<0.05)。见表5。

表5 二元Logistic回归分析统计参数

3 讨论

症状负担常用来描述患者在患病后某个阶段内，发生症状的类别、频率、严重程度及困扰程度，具有动态化、多维度、主观性、生理负担及可测量等属性[7]，在肿瘤护理领域应用尤为广泛，既往已证实老年晚期肺癌患者症状负担与生活质量表现为负相关性[8]。由于存在患者性别与年龄等基线资料及病情方面的差异，乳腺癌根治术患者具体相关情况仍有待探究。本研究中，症状负担评分与生命质量评分呈明显正相关性，但前者并非促使生活质量良好的独立影响因素，这表明症状负担越大的乳腺癌根治术患者生活质量越差，然而并不能仅仅通过缓解患者症状来提高患者生活质量，究其原因认为，乳腺癌根治术后患者由于切口疼痛、形象受损等因素存在，导致其较少参与康复锻炼，患侧上肢功能恢复效果不佳。因此临床护理尚需从患者认知、信念、行为等方面入手实施延续干预服务，方可改善生活质量；此外，进展期乳腺癌根治术后患者常面临化疗、放疗、靶向治疗等辅助治疗措施以确保延长无瘤生存时间，但此类药物及辐射可产生明显毒副作用，将加重患者症状负担，从而可能对生活质量造成间接影响，故考虑护理人员应密切关注患者术后辅助治疗产生的不良反应，并及时遵医嘱予以恰当治疗干预举措，减少毒副反应症状对生活质量的影响。

心理韧性是个体面对外界压力时，积极调动自身心理资源进行修补、调适，以缓冲压力带来的负面影响。据相关文献报道，乳腺癌术后患者可由于失去女性魅力而感到自卑，出现典型的体象紊乱心理，且由于家庭角色与社会功能丢失，易于产生较多不良情绪，加之过度担忧病情进展，对未来的不确定性产生担忧与恐惧心理[9]。因此乳腺癌术后患者存在多个方面的心理压力源，可轻易破坏其生活状态。本研究中，心理韧性评分与生命质量评分呈明显负相关性，且前者能独立促使生活质量良好，提示心理韧性越强的乳腺癌根治术患者，越能在术后尽快调整心态，适应日常生活节奏变化，并通过了解相关知识改变自身行为，因此临床护理需为乳腺癌根治术患者准确提供疾病相关信息，并根据其性格特征及价值观提供相应的心理干预方案，促进提高其心理韧性水平，帮助患者以合理的方法减少症状对自身的影响，顺利回归生活与社会。

获益感通常指个体从创伤性事件中发现个人、社会、心理及精神上的积极面，并为自己生活带来益处的认知行为及应对过程[10]。有关研究表明，疾病获益感是压力与应对理论中面临逆境的关键性结构，患者通过对疾病的重新审视、评价，发现并识别益处，在个人成长、家庭关系、社会关系等方面作出改善，其自身也更倾向于接受、珍惜健康的生活方式[11]。针对癌症而言，确诊与手术治疗不可否认属于负性生活体验，但获益感往往能诱使患者疾病态度改变，从而选择新的生活方式，对生活的欣赏与热爱更能使其发现自主改善生活质量的动机[12]。本研究发现，获益感评分与生命质量评分呈明显负相关性，且能独立推进生活质量优化，这说明获益感越强的乳腺癌根治术患者生活质量越好，临床干预应在弱化患者症状影响的基础上，积极动员社会支持与家庭支持，并组织病友间的社交活动，通过补充与替代的方式，令患者切身感受到人际关系获益与康复经验交流的认知获益。

应对方式也被称为应对策略，通常表示个体对环境不良事件及内在需求，作出评价后所采取的自我调节措施[13]。部分学者提出，乳腺癌术后放化疗患者对其毒副作用存在畏惧心理，但另一方面也期望取得更好的疗效而不得不接受治疗，此外乳房缺失与上肢功能障碍可产生病耻感与社交恐惧，也对家庭经济、生活事业等均造成较大影响[14-15]，因而往往存在较强消极的逃避与屈服思维，同时欠缺积极的面对思维。本研究还发现，应对方式评分与生命质量评分呈明显负相关性，且可独立导致生活质量良好，提示积极的应对方式是较高生活质量的保障，临床施护需针对消极应对患者进行系统化的疾病宣教，使其对治疗效果及预后产生符合实际的期望，培养其勇敢面对并主动寻找合适的途径解决生活中遭遇的各类症状相关问题，尤其需避免受到术后症状及辅助治疗毒副反应的双重影响，而产生抗拒心理，护理人员应围绕“以人为本”的理念，从患者自身感受与态度出发，听其所需、尽己所能为患者提供个性化的照护服务，作为精神情感纽带加强医-护-患及患者与患者的关系，营造出积极向上的诊疗环境，方能确保其能坚持完成所需疗程的术后辅助治疗。

乳腺癌根治术患者生活质量与症状负担有确切相关性，因此通过医学干预的形式缓解症状的方式提高患者生活质量是必要的，但临床护理还需注重开展患者心理韧性、获益感及应对方式等有关心理、信念方面的干预措施，强化患者术后症状管理能力，从而完善其自主改善生活质量的心理信念与行为机制。