孕妇孕前BMI和孕期体质量增长与分娩巨大儿的相关性

谷文文，张莉，王维平，马红梅，王颖

(1.马鞍山人民医院，安徽 马鞍山 243000；2.北京大学第一医院，北京 100000)

巨大儿指的是任何孕周时体质量超过4 000 g的胎儿，占全球所有活产婴儿的9%，国内巨大儿(出生体质量≥4 000 g)发生率受母体营养、生活质量、环境因素等影响，且发生率也比较高，但随着孕期保健逐渐规范化和临床对孕妇血糖及体质量的重视，我国巨大儿的发病率呈下降趋势，国际发病率在15%左右，国内发病率约为7%[1]。尽管当前巨大儿发生率有所降低，但散发的巨大儿严重影响母婴安全，巨大儿分娩可增加产伤、难产及剖宫产等风险[2]。研究发现，巨大儿生命后期并发代谢性疾病及心血管疾病风险更高，且大概率影响子代代谢功能疾病发病[3]。母体基础体质量指数(BMI)和孕期体质量增长将对母子两代的健康有直接影响，本研究收集2016年9月—2019年9月分娩巨大儿产妇资料，以分娩结局作为基础，探析孕妇BMI变化及其他因素与分娩巨大儿的相关性，以期对预测、控制胎儿体质量、改善围产期结局提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2016年9月—2019年9月建立的生育档案及成功分娩的400例产妇资料，按照产妇分娩结局(胎儿体质量)进行分组，将分娩巨大儿(≥4 000 g)的100例产妇纳入观察组，将分娩正常体质量(<4 000 g)胎儿的300例产妇纳入正常组。观察组产妇 年龄20～40岁、平均(28.24±4.25)岁，孕周37～42周、平均(40.03±1.11)周，孕次1～4次、平均(1.52±0.28)次，产次1～3次、平均(1.20±0.21)次，6例为辅助生殖技术。正常组 产妇年龄20～41岁、平均(28.35±4.33)岁，孕周37～42周、平均(40.10±1.18)周，孕次1～4次、平均(1.55±0.30)次，产次1～3次、平均(1.22±0.23)次，11例为辅助生殖技术。纳入标准：(1)产妇妊娠15周在本院建立生育档案，且定期完成产检；(2)孕前资料齐全；(3)产妇分娩孕周37～42周，为足月分娩者；(4)单胎妊娠。排除资料不全者。

1.2 研究方法

分析产妇年龄、分娩孕周、孕次、产次、既往疾病史、妊娠合并症及是否辅助生殖技术等资料，统计产妇孕前BMI及孕期体重增长总量。根据BMI分层判定标准，将患者分为孕前BMI正常组(n=68)、孕前BMI过低组(n=277)及孕前BMI超重或肥胖(n=55)组，对产妇孕前BMI进行分层统计。

1.3 BMI分层判定标准

(1)产妇孕前BMI分层遵循《中华人民共和国卫生行业标准：成年人体重判定》标准[4]计算，BMI<18.5 kg/m2为过低，BMI在18.5～23.9 kg/m2为正常，BMI在24.0～27.9 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖。(2)孕期BMI增长总量按照美国IOM标准[5]，孕期BMI增长差值超过或低于BMI正常适量范围则评估为孕期BMI增长总量过多或过少，具体为：孕前BMI<18.5 kg/m2，孕期体质量增长12.7～18.1 kg为宜；孕前BMI 18.5～23.9 kg/m2，孕期体质量增长11.3～15.8 kg为宜；孕前BMI 24.0 ～27.9 kg/m2，孕期体质量增长6.8～11.3 kg为宜；孕前BMI ≥28.0 kg/m2，孕期体质量增长5.0～9.1 kg为宜。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 分娩巨大儿单因素分析

观察组产妇孕前BMI、孕期体质量增长总量、妊娠期糖尿病与正常组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组产妇年龄、孕次、产次、辅助生殖技术、分娩孕周、多囊卵巢综合征资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组孕妇分娩巨大儿的单因素分析[n(%)]

2.2 分娩巨大儿多因素Logistic分析

将是否分娩巨大儿作为因变量，0为否、1为是，将研产妇单因素比较有统计学意义的孕前BMI、孕期体质量增长总量及妊娠期糖尿病作为自变量，并向后逐步剔除LR法排除具有强烈共线性的自变量，采用Logistic模型进行回归分析。结果表明，产妇孕前BMI超重或肥胖、孕期体质量增长总量过多、合并妊娠期糖尿病属分娩巨大儿独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 产妇分娩巨大儿的多因素Logistic分析

2.3 产妇孕前BMI分层差异对分娩巨大儿影响的单因素分析

将入组孕妇按照孕前BMI分层差异分组做单因素Logistic分析，结果显示：孕前BMI正常组(n=68)，孕期体质量总量增长、增长过多或增长过少是分娩巨大儿的危险因素(P<0.05)；孕前BMI过低组(n=277)、孕期体质量总量增长及增长过多是分娩巨大儿的危险因素(P<0.05)；孕前BMI超重或肥胖(n=55)，孕期体质量总量增长、合并妊娠期糖尿病是分娩巨大儿的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 产妇孕前BMI正常对分娩巨大儿影响的单因素Logistic分析

2.4 产妇孕前BMI分层差异对分娩巨大儿影响的多因素Logistic分析

Logistic模型回归分析结果表明，孕前BMI正常产妇孕期体质量总量增长及增长过多属分娩巨大儿独立危险因素(P<0.05)，孕期体质量增长总量过少为属娩巨大儿保护因素(P<0.05)；孕前BMI过低产妇孕期体质量总量增长及增长过多属分娩巨大儿独立危险因素(P<0.05)，孕前BMI超重或肥胖产妇孕期体质量总量增长、合并妊娠期糖尿病属分娩巨大儿独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 产妇孕前BMI分层差异对分娩巨大儿影响的多因素Logistic分析

3 讨论

目前对分娩巨大儿的诱因机制研究尚未明晰，但众多研究认为巨大儿的发生可受妊娠期母体血糖、糖尿病、肥胖等因素影响，且多种复杂因素之间可相互影响[6-8]，最终造成分娩巨大儿。谭琴等[8]指出，胎儿发育主要与母体宫内环境及遗传因素相关，如若胎儿发育过程中营养吸收过盛，导致胎儿发育超标。袁世琳等[10]统计，母体妊娠前BMI较瘦者，分娩巨大儿风险较低，反之当母体妊娠前BMI过重或肥胖，其分娩巨大儿风险将成倍增长。白力伟等[11]研究指出，孕前BMI低，属巨大儿保护因素，而孕前BMI达到超重或肥胖标准则属于分娩巨大儿高危因素,该结果亦与本研究结果一致，表明孕前体质量较瘦为巨大儿保护因素，降低分娩巨大儿风险，反之孕前超重或肥胖则为巨大儿高危独立因素，易导致分娩巨大儿风险增高。新进调查亦得出相似结果，认为产妇妊娠前BMI水平与分娩巨大儿呈正相关，产妇孕前BMI越高，巨大儿发生风险随之增高[12]。研究证实，巨大儿发生与产妇妊娠期体质量增长有明显关联，特别在产妇孕期体质量增长超过美国IOM标准范围之后，其分娩巨大儿风险将显著提升[13]。徐铭欣等[14]研究，产妇孕期体重增长较少，可明显减少巨大儿发生率。本研究结果亦证实，孕期体质量增长总量过多属分娩巨大儿独立危险因素(P<0.05)；孕期体质量增长总量过少为分娩巨大儿保护因素(P<0.05)。提示孕期体质量控制对分娩巨大儿有着积极作用。研究认为，孕前体质量的差异变化对产妇孕期体质量增长影响也是因人而异的[15]。Hung等[16]指出，产妇孕前体质量正常者，其孕期体质量增长过多将导致巨大儿风险提高21%～49%，反之产妇孕前体质量正常，孕期体质量增长低于IOM标准，则能够促使巨大儿风险降低50%以上。这一结果也与本研究相符，表明孕前体质量正常产妇孕期体质量增长超标可增加分娩巨大儿风险，而孕期体质量增长不足则是巨大儿保护因素。张治萍等[17]研究，孕前体质量偏瘦产妇孕期体质量增长过量可导致巨大儿风险显著提升。且本研究结果中发现，孕前体质量较瘦产妇孕期增重所引发巨大儿风险较孕前体质量正常者更高，表明产妇孕前体质量偏瘦亦不可放松孕期体质量管理，预防巨大儿的发生。王淑娥等[18]研究，BMI超重产妇孕期增重较少者分娩巨大儿概率为2.58%～4.25%；BMI超重产妇孕期增重正常适量者分娩巨大儿概率为8.17%～12.36%；BMI超重产妇孕期增重过多者分娩巨大儿概率高达18.04%～23.28%，认为BMI超重及肥胖属分娩巨大儿高危影响因素。本研究亦证实，孕前超重或肥胖者，孕期体质量增长属分娩巨大儿高危独立因素，且随孕期体质量增长程度其巨大儿风险亦随之变化，二者呈正相关。研究认为，妊娠期糖尿病与分娩巨大儿息息相关[19]。周薇等[20]指出，妊娠期糖尿病可导致胎儿发育内环境中呈高血糖状态，且产妇胰岛素抵抗因素导致胎儿摄入葡萄糖过量，提高机体胰岛素活性，促氨基酸转运，提升蛋白质合成，引起胎儿发育过度。本研究表明，合并妊娠期糖尿病产妇发生巨大儿风险明显升高，属巨大儿高危因素。故产妇妊娠期需加强饮食管理，控制血糖，特别针对孕前超重肥胖产妇需格外重视。

本研究还存在不足之处，受样本量、地区局限，部分样本(孕前肥胖)量小，未纳入产妇营养资料，在孕前BMI分层差异亚组分析中无法统计孕前BMI偏瘦或肥胖合并妊娠期糖尿病、孕期营养对巨大儿的影响，后续还需进一步扩大样本，深度分析孕妇孕前和孕期体质量、孕期营养及其他混杂因素(吸烟史、饮酒史、合并症等)与分娩巨大儿的相关性。

综上所述，产妇孕前BMI超重或肥胖、孕期体质量增长总量过多、合并妊娠期糖尿病是影响分娩巨大儿的独立危险因素，加强产妇孕前、孕期体质量管理，重视妊娠营养健康知识教育，合理饮食，减少分娩巨大儿风险。