枸橼酸氯米芬胶囊联合胰岛素增敏剂治疗多囊卵巢综合征疗效

姚晓燕 唐 爽 陈 欣 蒋 燕 谭建春 杨 琴 吕连华

四川省绵阳市人民医院(621000)

多囊卵巢综合征(PCOS)是以雄激素过多、持续无排卵为主要临床表现，常伴有月经失调、多毛、痤疮、肥胖等症状，可能增加患者代谢紊乱症候群、2型糖尿病的发生风险[1]。临床上多采用促排卵药物如枸橼酸氯米芬胶囊治疗，但多数患者存在胰岛素抵抗症状，单用促排卵药疗效不理想，因此考虑增加胰岛素增敏剂治疗。本研究在枸橼酸氯米芬胶囊治疗基础上，联合应用盐酸比格列酮治疗取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月—2019年1月在本院就诊的PCOS患者80例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各40例。纳入标准：①符合PCOS诊断标准[2]；②B超确诊；③存在不同程度月经不调、多毛、不孕等症状。排除标准：①合并卵巢恶性肿瘤；②过敏体质；③患有严重的精神疾病或存在认知障碍；④配合不佳、不接受定期随访者。本研究通过医院伦理委员会审批，研究对象均自愿签署知情同意书。

1.2 研究方法

对照组在月经周期5～9d予以枸橼酸氯米芬胶囊(上海衡山药业有限公司， 50mg)50mg Qd口服；观察组在对照组基础上，月经第1d予以罗格列酮(成都恒瑞制药有限公司，4mg)4mg Qd。两组均连续用药3个月经周期。

1.3 观察指标

1.3.1治疗3个月经周期后的临床疗效[3]①显效，治疗后月经恢复正常，卵巢形态基本恢复；②有效，治疗后月经状态明显改善，卵巢形态有所恢复；③无效，治疗后月经状态未见改善，卵巢形态无改变。治疗总有效=(显效例数+有效例数)/总例数。

1.3.2治疗前及治疗3个月后血清性激素水平于月经第2d采集两组患者的空腹静脉血，酶联免疫法测定血清促卵泡生长激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)和抗苗勒管激素(AMH)水平。

1.3.3用药后1年，随访两组排卵率、妊娠率和早孕流产率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1一般资料比较

观察组年龄34.9±4.8岁，病程3.5±1.2年，体质指数22.1±0.3 kg/m2；对照组年龄35.1±5.39岁，病程3.5±1.1年，体质指数22.1±0.4 kg/m2。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 临床疗效比较

治疗3个月经周期后，观察组治疗总有效率97.5%(显效30例、改善9例)，高于对照组82.5%(显效21例、改善12例)(P<0.05)。

2.3 血清性激素水平比较

治疗3个月经周期后，两组血清FSH、LH、E2、AMH均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 血清性激素水平比较

2.4 随访妊娠结局比较

用药后随访1年，观察组排卵率(85.0%，34例)、妊娠率(73.5%，25例)均高于对照组(62.5%，25例)(36.0%，9例)，早孕流产率(0.0%，0例)低于对照组(22.2%，2例)(P均<0.05)。

3 讨论

育龄期女性中PCOS的患病率高达10%，多数患者以不孕症就诊，治疗的关键在于调月经、促排卵。枸橼酸氯米芬胶囊是治疗的首选药物，它对雌激素具有弱激动以及强拮抗双重作用[4]。用药后最初表现为明显的拮抗作用，与下丘脑雌激素受体竞争性结合，干扰内源性雌激素的负反馈机制，增强FSH、LH的分泌，刺激卵泡生成[5]；卵泡成熟后，雌激素水平上升，通过正反馈机制促进促性腺激素的分泌[6]。但枸橼酸氯米芬胶囊单独用药的妊娠率不高，主要是由于其抗雌激素作用使子宫内膜变薄、宫颈粘液分泌减少，不利于精子在女性生殖道的游动及受精卵的着床[7]。

PCOS高胰岛素可抑制胰岛素生长因子结合蛋白以及肝脏性腺结合蛋白的合成，引起高雄激素血症[8]，导致卵泡闭锁或排出过熟卵，不利于受精[9]。罗格列酮是一种胰岛素增敏剂，可促进肠道摄取葡萄糖和糖无氧酵解，抑制糖原异生，改善糖代谢，可在受体后水平上增强肝脏及外周组织的胰岛素敏感性，进而抑制因胰岛素抵抗而产生的代偿性高胰岛素血症[10]。本研究结果显示，治疗3个月经周期后，观察组治疗总有效率明显高于对照组；两组血清FSH、LH、E2均较治疗前降低，且观察组低于对照组。提示在枸橼酸氯米芬胶囊的基础上联合应用胰岛素增敏剂治疗PCOS可增强疗效，改善激素水平。其作用机制可能是：罗格列酮改善胰岛素抵抗的作用，使LH分泌减少，进而减少雄激素的生成[11]。

AMH为转化生长因子- β超家族成员，具有促进苗勒管退化、调节生殖细胞发育等作用[12]。近年研究证实，AMH可抑制卵巢始基细胞的募集，降低卵泡对FSH的敏感性，进而影响卵泡生长发育。在PCOS的发生发展中伴随着AMH水平异常升高，因此将血清AMH作为观察指标之一[13]。本研究结果显示，治疗3个月经周期后，两组血清AMH水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组；随访1年，观察组排卵率、妊娠率均高于对照组，早孕流产率低于对照组。分析胰岛素增敏剂的作用机制可能是，一方面通过降低胰岛素水平，间接减少雄激素；另一方面直接作用于卵巢，调节卵巢糖代谢异常造成的胰岛素抵抗，增强卵巢对促性腺激素的敏感性，增强促排卵效果。

综上所述，枸橼酸氯米芬胶囊联合胰岛素增敏剂治疗PCOS疗效确切，有助于改善激素水平，增强卵巢功能，促进排卵，提高受孕率，值得临床推广应用。