高强度聚焦超声联合甲氨蝶呤用于宫腔镜治疗子宫瘢痕妊娠预处理效果及远期再生育结局

武爱芳 朱彤宇 靖新城 林小涵 张 娟 孙清华 周 亚

解放军联勤保障部队第九六〇医院(济南，250031)

子宫瘢痕妊娠(CSP)属剖宫产或子宫创伤性手术的远期并发症[1]。可导致子宫破裂、大出血等严重并发症[2]。临床治疗CSP方法多样。药物保守治疗虽无创伤性，但存在阴道大出血风险；传统手术治疗具有创伤大、恢复慢、术后并发症发生率高等不足，对术后短期急迫再生育患者不适用[3]。宫腔镜微创技术清宫术治疗CSP具有独特优势[4]。临床实践表明[5]，直接清宫术并不能获得较好疗效，且可能出现大出血、子宫切除等严重并发症，临床常对孕囊组织预处理后再行清宫术。高强度聚焦超声(HIFU)通过产生高压及冲击波破坏孕囊组织，使其坏死液化吸收，是CSP清宫术常用辅助治疗手段之一[6]。甲氨蝶呤(MTX)可有效抑制并杀死胚胎细胞[7]。本研究分析HIFU联合MTX用于宫腔镜清宫术预处理的临床效果及远期再生育结局，为治疗CSP提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经院伦理委员会审核批准，收集本院产科自2015年1月—2016年12月确诊接受治疗并有再生育要求的CSP患者。纳入标准：①有子宫剖宫产史；②血人绒毛促性腺激素(β-hGG)检测明确妊娠；③超声明确诊断为CSP；④临床表现停经、阴道不规则流血或下腹疼痛等；⑤患者及家属对手术签署知情同意书。排除标准：①合并严重肝肾功能、心肺功能不全，内分泌系统疾病、恶性肿瘤等；②合并盆腔感染等其他妇科疾病；③宫腔镜治疗后续仍需腹腔镜、经腹(或阴道)再次处理；④对本研究所用药物过敏；⑤依从性差者而无法配合完成本研究。随机分为对照组和观察组。

1.2 治疗方法

两组患者入院后常规检查并排除手术禁忌。术前常规准备后均行HIFU(重庆海扶医疗科技股份有限公司，JC-200D1型)预处理，患者膀胱适当充盈，俯卧位及常规镇痛，治疗区完全置于脱气的治疗介质中，采用HIFU机载B超定位病灶，设置治疗频率0.85Hz，功率300～400W，定点2s，间隔4s，定点持续30s，1次/d。经彩超检测提示病灶区回声明显增强，孕囊血流0-I级则预处理完成。观察组在HIFU预处理基础上联合使用MTX(Ebewe Pharma Ges.m.b.H. Nfg.KG，H20030444)，在HIFU预处理前3d肌内注射15～20mg/d的MTX，连续肌注3d，第3d行HIFU处理。两组患者预处理后2～3d择期行宫腔镜清宫术并检查组织情况，手术均由同组医师进行。

1.3 观察指标

观察两组患者宫腔镜清宫术前、术后2d血β-hGG，并统计术后血β-hGG恢复正常值时间、住院时间、月经恢复时间等。对两组患者均行术后电话随访，记录患者正常宫内妊娠、再次CSP、妊娠并发症、流产等再次生育结局情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

对照组67例，年龄(30.2±6.4)岁(23～41岁)，孕周(6.3±2.5)周，孕次(2.4±0.7)次，产次(1.5±0.1)，剖宫产(1.3±0.3)次，距上次剖宫产平均时间(4.3±2.0)年；超声诊断分型 I型12例，II型34例，III型21例。观察组67例，年龄(29.9±6.2)岁(22～40岁)，孕周(6.4±2.5)周，孕次(2.5±0.7)次，产次(1.5±0.2)，剖宫产(1.4±0.3)次，距上次剖宫产(4.3±2.0)年；超声诊断分型 I型11例，II型33例，III型23例。两组基础资料无差异(P>0.05)。

2.2 治疗情况

血β-hGG水平，宫腔镜清宫术前两组无差异(P>0.05)；术后2d两组均较术前降低且观察组低于对照组(P<0.05)。血β-hGG恢复正常时间、住院时间及月经恢复时间观察组均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗指标情况比较

2.3 治疗后再生育情况

两组患者随访最长60个月，最短32个月。对照组治疗后宫内妊娠30例(44.8%)，流产17例(25.4%)，未孕9例(13.4%)，再次CSP 5例(7.5%)，异位妊娠6例(9.0%)；宫内妊娠30例中发生妊娠并发症11例(36.7%)，早产14例、足月产16例。观察组治疗后宫内妊娠38例(56.7%)，流产13例(19.4%)，未孕7例(10.5%)，再次CSP4例(6.0%)，异位妊娠5例(7.5%)；宫内妊娠38例中发生妊娠并发症9例(23.7%)，早产18例、足月产20例。两组患者治疗后宫内妊娠、流产、未孕、再次CSP、异位妊娠、妊娠并发症、早产等均无差异(P>0.05)。

3 讨论

目前对CSP的具体发病机理尚未明确，通常认为是剖宫产手术、子宫修复术等创伤性手术对子宫壁造成破坏导致子宫内膜损伤，随着术后子宫绒毛组织的恢复性增殖，逐渐刺破子宫内膜而引发CSP[8]。目前临床无指导CSP治疗的标准或指南，但考虑到CSP潜在风险，一般在确诊CSP后采取终止妊娠及对应治疗干预。治疗CSP的关键在于杀死胚胎组织、清除病灶，对孕周较小患者，采用负压吸引术也能起到较好治疗效果；对有生育需求患者需保留其生育功能，须综合考虑治疗方案的选择。因此寻找既能保证治疗效果又能兼顾再生育功能的诊疗方案是广大医学工作者面临的挑战之一。

既往研究表明[9]，子宫瘢痕肌层薄弱，绒毛组织植根于瘢痕处不易于剥离，因此直接行清宫术不仅会造成术中血管开放无法闭合而大出血，也会引发术后并发症，导致治疗效果不理想。临床实践证实[10]，采用药物或介入手段对妊娠组织预处理后再行清宫术能够有效降低术中大出血风险。HIFU是一种体外无创治疗的新手段，在恶性肿瘤、妇科疾病的治疗中取得确切疗效。通过HIFU超声能量聚集能够瞬间灭活孕囊及周边组织，不仅可杀死胚胎也能使孕囊周边植入性组织一并凝固性坏死，便于后续清宫术彻底清除病灶组织。MTX是治疗异位妊娠的常用药物之一。近年临床研究表明[11]，单一使用MTX治疗异位妊娠仍有62%患者需二次治疗，但将MTX作为清宫术前预处理能有效提高清宫术治疗效果。

本研究分别采用HIFU和HIFU联合MTX两种不同方案用于宫腔镜清宫术前预处理，结果表明两组血β-hGG水平均显著降低且观察组低于对照组，观察组血β-hGG恢复正常时间、住院时间及月经恢复时间均显著低于对照组，与文献[12-13]报道结果较一致。虽然本研究中CSP患者孕周较小，但超声诊断分型以II、III型居多，在保证患者再次生育能力前提下，经患者自愿选择均采用了HIFU预处理及宫腔镜治疗。研究结果提示，采用HIFU联合MTX用于宫腔镜清宫术前预处理能显著改善患者手术指标，其效果优于单一HIFU。分析认为，HIFU联合MTX能够分别从药物层面及体外无创层面杀死胚胎组织，减少病灶周边局部血液供应，保障了清宫术的顺利进行，患者术后各项指标较好。

对患者进行3年术后随访，两组患者治疗后宫内妊娠、流产、未孕、再次CSP、异位妊娠、妊娠并发症、早产等再生育情况均无差异，表明HIFU或HIFU联合MTX 术前预处理对患者再生育结局的影响没有差异，临床可根据患者病情需求选择治疗方案。

综上所述，HIFU联合MTX用于宫腔镜清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的预处理效果更佳，但两种预处理方式对患者远期再生育结局无明显差异。