维生素D联合布地奈德喷鼻剂对慢性鼻-鼻窦炎患者术后治疗的效果

孟凡超，褚静元，于向阳

(项城市中医院耳鼻咽喉科，河南 项城 466200)

鼻腔、鼻窦黏膜发生非特异性感染炎症的持续时间超过12周以上即为慢性鼻-鼻窦炎(CRS)，在我国的发病率约为2%～8%，在西方国家的发病率约为11%，严重影响到患者的日常工作与学习[1]。目前采用鼻内镜手术进行治疗，但是手术无法使炎症彻底清除。基于此，本研究选取97例行鼻内镜手术治疗的CRS患者，采用对比研究方法探讨维生素D联合布地奈德喷鼻剂对CRS术后患者的治疗效果，及其对炎症因子水平及鼻腔黏膜超微结构的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月至2019年12月项城市中医院收治的CRS患者97例，均行鼻内镜手术治疗，术后采用随机数字表法将其分为对照组与观察组。对照组48例，男27例，女21例；年龄20～62岁，平均(38.50±5.33)岁；病程4～27个月，平均(10.22±4.16)个月；伴有鼻息肉患者19例。观察组49例，男26例，女23例；年龄20～64岁，平均(37.96±5.49)岁；病程3～29个月，平均(10.61±4.07)个月；伴有鼻息肉患者22例。2组患者的性别、年龄及病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准[2]：1)符合《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》中的的相关诊断标准；2)年龄18～65岁；3)患者临床资料完整者；4)患者或家属自愿签署知情同意书。排除标准：1)伴有恶性肿瘤或严重心肝肾等功能不全者；2)有鼻腔手术治疗史或慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等；3)妊娠和哺乳期女性；4)对本研究布地奈德等药物过敏者。

1.3 治疗方法

对照组术后7 d给予维生素D联合糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗。维生素D滴剂(青岛双鲸药业有限公司)口服，1粒·次-1，1次·d-1；糠酸莫米松鼻喷雾剂(Schering-Plough Labo N.V.)鼻腔给药，每侧鼻孔2喷，每喷为50 μg，1 次·d-1，连续治疗8周。

观察组术后7 d给予维生素D联合布地奈德喷鼻剂治疗。维生素D滴剂用法用量同对照组，布地奈德喷鼻剂(健乔信元医药生技股份有限公司)鼻腔给药，每侧鼻孔2喷，每喷为64 μg，1次·d-1，连续治疗8周。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效

参照文献[3]标准：患者的头昏、鼻塞等临床症状几乎完全消失，鼻内镜检查窦口开放正常，大部分上皮化，主要症状评分下降幅度高于65%判定为显效；若患者的临床症状明显改善，鼻内镜检查窦口开放较好，部分上皮化，主要症状评分下降幅度高于25%但低于65%判定为有效；若患者的临床症状没有改善甚至加重，主要症状评分下降幅度低于25%判定为无效。总有效率=显效率+有效率。

1.4.2 炎症因子水平

于治疗前后取鼻黏膜组织，石蜡包膜切片，采用免疫组织化学法对其染色，随机取5个视野(40×)记录阳性细胞白细胞介素-17(IL-17)表达水平；用苏木精-尹红染色，随机取5个视野(400×)计算100个炎性细胞内嗜酸性粒细胞(EOS)数目。

1.4.3 鼻腔黏膜超微结构

于治疗前后取鼻腔外侧壁钩突前缘黏膜为标本[4]，置于10%的福尔马林固定液，再用不同梯度浓度的酒精脱水处理，再用常规蜡片切片包埋，切片大约4 μm厚，采用苏木精-伊红染色，反复几次的脱水、透明、固封等步骤后于显微镜下观察鼻腔黏膜水肿、病理性腺体增生情况；采用苏木精-伊红染色法的标本置于2.5%的戊二酮中2 h，再用不同梯度丙酮脱水，采用临界点干燥法除去脱水剂后使用电镜观察鼻腔黏膜纤毛，柱状细胞紧密排列，鼻腔黏膜纤毛系统修复效果。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

观察组治疗总有效率较对照组显著升高(93.88%比77.08%，χ2=4.261 2、P=0.039 0)，见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 炎症因子水平

2组治疗后IL-17表达率和EOS数目均较治疗前显著降低，且观察组降低较对照组更为显著，差异均具有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表2 2组治疗前后炎症因子水平比较

2.3 鼻腔黏膜超微结构比较

观察组的鼻腔黏膜水肿、病理性腺体增生改善幅度比对照组大(封四图1)；且鼻腔黏膜纤毛排列比对照组更整齐浓密，柱状细胞排列更紧密，鼻腔黏膜纤毛系统修复效果更好(封四图2)。

3 讨论

CRS的发病机制尚未完全明确，可能与遗传因素、病原微生物、组织重塑以及免疫机制等有关，儿童和免疫力低下者最为容易感染。传统的治疗方法包括药物治疗和手术治疗，其中糖皮质激素有较强的抗炎抗水肿作用，但是泼尼松龙属于口服类糖皮质激素[5]，若CRS患者属于严重且复发性的伴鼻息肉患者，不建议常规使用，若短期用药还需密切观察用药期间的不良反应。为了达到高效治愈CRS患者的目的，本研究通过给予患者维生素D联合布地奈德喷鼻剂治疗探究药物对其炎症因子水平及鼻腔黏膜超微结构的影响。

维生素D为固醇类衍生物，可以调整体内钙磷的代谢，通过适当的补充增加患者的免疫功能；在维生素D的基础上使用布地奈德喷雾剂治疗，以鼻黏膜为作用部位，与糖皮质激素α和β受体结合[6]，减少炎症反应的发生，降低血管通透性，在血管内皮屏障和鼻黏膜屏障上起到一定程度的稳定作用，从而更好地改善患者的临床疗效。本研究结果显示，观察组总有效率为93.88%(46/49)，比对照组的77.08%(37/48)高，差异具有统计学意义(P=0.039 0)，表明观察组的治疗效果优于对照组。

若机体尤其是儿童的免疫力较低，鼻黏膜等部位被病毒或细菌等感染时未及时治疗便容易发生炎症反应。IL-17为T细胞产生的前炎症细胞中的一种，促进炎症反应的进行，为机体抗感染的重要成员，在诱导调节机体的多种免疫应答反应中发挥着重要作用；机体产生EOS释放入血，稍后迁移到人体各组织，有趋化、杀菌和吞噬作用，体内EOS异常增多时一般为机体对异常细胞或引起过敏反应物质的一种适当反应。本研究结果显示，观察组IL-17表达率和EOS数目均比对照组低，差异具有统计学意义(P<0.001)。CRS患者的免疫球蛋白将T细胞从外周血聚集到炎症部位，IL-17表达率升高，EOS浸润，损伤局部黏膜，加重炎症反应。观察组能够抑制炎性细胞因子向发生炎症的部位聚拢，抑制辅助型T细胞和EOS的分化[7]，对免疫球蛋白的合成分泌也起抑制作用，减少变态炎性反应的发生，使EOS的趋化性降低，炎症因子的释放得到很大程度的抑制，血管扩张和腺体分泌过多也得到了相应的抑制，从而患者鼻腔黏膜的血管通透性降低，炎症反应降低，免疫功能提高。

鼻腔黏膜超微结构出现异常可能与局部黏膜增生或者与细菌感染，炎症反应发生等有关。鼻腔黏膜和鼻窦的主要组成为假复层纤毛柱状上皮，纤毛能够不断摆动扫除呼吸时由外界进入鼻腔的尘埃和致病菌等，防止鼻腔长期受到刺激发生鼻炎，在保护鼻子的过程中发挥着重要作用。本研究结果显示，观察组的鼻腔黏膜水肿、病理性腺体增生改善幅度比对照组大；且鼻腔黏膜纤毛排列比对照组更整齐浓密，柱状细胞排列更紧密，鼻腔黏膜纤毛系统修复效果更好。说明观察组治疗效果优于对照组，在维生素D的基础上使用布地奈德喷雾剂，高效的发挥抗炎抗感染的作用，对炎症细胞的浸润有改善作用，降低炎症介质以及致病菌等的释放，减轻炎症因子水平的释放，抑制腺体分泌，加强溶酶体膜的稳定性，消除发病因素，重建并恢复鼻腔黏膜纤毛功能，确保鼻腔在通气引流的过程中顺畅，因此患者的鼻腔水肿和腺体增生均有所改善。

综上所述，维生素D联合布地奈德喷鼻剂对CRS术后患者治疗效果确切，能够通过强效抗炎抗感染等作用改善临床疗效，通过抑制炎症细胞因子向炎症部位聚拢，降低血管通透性和炎症反应等机制降低炎性因子水平，修复鼻腔黏膜超微结构。