成人Still病被误诊为肺部感染1例报告并文献复习

周临娜，张 峻，相萍萍，徐 方，陈 堃，杨建巧

(1.杭州市下城区中西医结合医院心内科，杭州 310000；2.江苏省中西医结合医院内分泌科，南京 210028)

成人Still病(AOSD)被认为是一种罕见的、介于自体炎症综合征和自身免疫性疾病之间的全身性疾病[1]，其特征为高尖峰发烧、一过性皮疹和关节痛、咽痛[2]等，尚无明确的实验室或影像学检查可用于诊断AOSD，这给临床诊治带来了一定的难度。本文报告1例以不明原因发热为首发表现的、临床症状不典型的AOSD病例，旨在通过对误诊的探讨和分析，为临床医生提供案例依据及诊治思路。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，64岁，因“反复咳嗽、气急20余年，加重1 d”于2020年1月4日入院。患者20余年前无明显诱因出现咳嗽、气急，10余年前感气急加重，就诊于杭州市第一人民医院，诊断为“慢性阻塞性肺病(COPD)，肺源性心脏病，肺大泡”，予止咳平喘、改善心功能等治疗后好转出院。近6年长期在爱德医院住院，需长期吸氧。既往有“肺源性心脏病”“肺大泡”“阵发性心房颤动”“骨质疏松症”“慢性胆囊炎”“睡眠障碍”“青霉素、头孢西丁过敏”等病史。入院查体：T 36.8 ℃，P 86次·min-1，R 20次·min-1，BP 125/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏血氧饱和度(SpO2)98%，神志清，精神尚可，全身皮肤巩膜无黄染，全身未触及肿大淋巴结，口唇略紫绀，呼吸对称，桶状胸，两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿啰音，HR 86次·min-1，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，病理征阴性。入院诊断：1)COPD；2)肺大泡；3)肺源性心脏病，心功能Ⅲ级；4)阵发性心房颤动；5)睡眠障碍；6)慢性胆囊炎；7)骨质疏松症。

1.2 诊治过程

1.2.1 明确诊断前

2020年2月15日20：00患者出现发热、畏寒不适，少许鼻塞流涕，气急，无咳嗽咳痰，气急胸闷无明显加重，无腹泻呕吐，无恶心呕吐，无咽痛，无关节疼痛，无皮疹。患者住院一月余，未出杭州，无新型冠状病毒肺炎患者接触史。查体：T 37.8 ℃，BP 98/76 mmHg，神志清，精神尚可，口唇略紫绀，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，HR 86次·min-1，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，胁肋下未触及肝脾肿大，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。血常规+超敏C反应蛋白(CRP)(急诊)：中性粒细胞(NEU)百分比82.1%↑，白细胞(WBC)计数7.3×109L-1，超敏CRP 10.3 mg·L-1。患者既往有COPD病史，现发热、气急，肺部听诊呼吸音粗，可闻及湿啰音，考虑存在肺部感染，经验性予左氧氟沙星针0.5 qd抗感染及补液治疗。2020年2月17日肺部CT平扫回示：1)慢性支气管炎，肺气肿，肺大泡，散在纤维灶，伴散在炎症改变；2)主动脉、冠状动脉钙化。停左氧氟沙星注射液，改头孢哌酮钠舒巴坦钠针静滴2 g q8 h抗感染。2020年2月21日患者气急明显，偶有咳嗽，无痰，无寒战，查体：T 37.6 ℃，心电监护示：HR 109 次·min-1，R 22次·min-1，BP 93/58 mmHg，SPO298%。查体：神志清，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，HR 109 次·min-1，律齐，未闻及病理性杂音。予甲泼尼龙针平喘，停头孢哌酮钠舒巴坦钠针，改美罗培南针1.0 g静滴q8 h抗感染。2020年2月24日肺部CT平扫：1)COPD-慢性支气管炎改变、肺气肿，伴肺部感染，两肺少许纤维增殖灶，胸膜局部增厚黏连。2)心包少量积液，主动脉瓣、冠状动脉钙化。2020年2月25日腹部CT：肝实质未见明显异常密度影，肝内胆管未见明显扩张，脾脏双肾未见明显异常，上腹部部分结构显示不清；右下腹阑尾区超声提示：目前右下腹阑尾区未见明显包块回声；心脏多普勒超声检查提示：三尖瓣轻度反流，左心室舒张功能减低，心脏射血分数(EF)62%；生化套餐：白蛋白25.5 g·L-1↓，CRP 99.3 mg·L-1↑；降钙素原(PCT)<0.25 ng·mL-1。患者仍反复发热，加莫西沙星针0.4 g qd静滴抗感染。2020年3月5日血常规+超敏CRP(急诊)：WBC计数24.9×109L-1↑，NEU百分比93.4 %↑，血清铁蛋白(SF)3 597.45 μg·L-1；血培养2次阴性(发热、早晨)；肥达氏试验阴性(2次)，疟原虫未找到(2次)；真菌检查均阴性；结核杆菌抗体阴性；传染病三项均阴性；大便隐血阴性，三线培养阴性；尿常规尿培养未见异常；凝血功能、肿瘤标志物、肌钙蛋白、PCT、免疫球蛋白均在正常范围。风湿二项抗核抗体均阴性。2020年3月5日腹部CT增强未见明显异常。2020年3月8日骨髓检验报告：增生活跃骨髓象，粒细胞红细胞增大。2020年3月9日骨髓培养：48 h内无需氧菌及厌氧菌生长。2020年3月12日患者寒战、气急，周身疼痛，体温38.2 ℃，皮肤无红疹红斑，生命体征平稳，予西乐葆胶囊抗炎止痛，同时予甲泼尼龙针40 mg静脉注射抗炎，自此，连续予甲泼尼龙针3 d，期间患者体温恢复正常，无发热。

1.2.2 疑难病例讨论

针对患者的病情，请院内大内科、老年科、ICU、肿瘤科的科主任会诊，讨论认为：患者老年男性，发热20余天，为间歇发热，热度可自行消退，结合患者胸部CT、腹部CT等辅助检查结果及症状体征，未见明显感染灶，排除革兰阳性菌、革兰阴性菌感染，患者精神状况可，肝肾功能正常范围，不支持重症感染表现，特殊性感染如布氏杆菌、结核杆菌、恙虫病等，患者长期在本院住院，无相关接触史，故可排除。考虑患者非感染性发热如AOSD、淋巴瘤、肿瘤、药物热等，其中若为肿瘤引起高热，多为肿瘤坏死，与患者症状体征、病史等不相符，暂排除，患者嗜酸性粒细胞计数无增高，与药物热不相符，患者炎症指标高，发热，且使用激素有效，与AOSD相符，建议可予甲强龙40 mg qd诊断性治疗。

1.2.3 明确诊断后

2020年3月15日患者出现全身皮肤散在红色斑片疹，以上半身躯干为主，压之褪色，抚之不高出皮肤表面，面色发红，上腹部又疼痛，稍感胸闷不适，无皮肤瘙痒，无皮肤破损，无恶心呕吐，无端坐呼吸。生命体征平稳，结合患者既往“头孢西丁”过敏史，现倾向考虑药物过敏反应(头孢哌酮钠舒巴坦钠)，停甲硝唑针及头孢哌酮钠舒巴坦钠针，改美罗培南针0.5 g静滴q8 h抗感染，予扑尔敏针和枸地氯雷他定片抗过敏后，红斑无明显好转，同日22：00予地塞米松针静脉注射后第2天皮肤红斑基本消退，考虑AOSD，2020年3月17日予强的松片20 mg qd口服治疗。此后患者再无发热，2020年3月29日患者病情平稳，生命体征平稳，改二级护理。2020年5月6日复查SF为98 μg·L-1。2020年4月18日患者大便隐血示：2+，考虑上消化道出血，改强的松片15 mg qd口服。2020年5月21日患者病情平稳，改强的松片10 mg qd口服。

1.3 治疗结果

本例患者2020年3月17日经过强的松口服治疗后，患者无发热，皮疹消退，无关节痛，无咽痛，2020年5年22日实验室检查见表1，现服强的松片10 mg qd，病情平稳，无周期性发作趋势。

表1 患者住院期间主要实验室检验结果

2 讨论

2.1 流行病学调查

由于AOSD的罕见性，我国尚无大规模流行病学调查，据外文文献报道患病的女性多于男性[3-5]，女性与男性比例为2.1︰1，且年龄分布范围广泛，多见于15～48岁[6]。本例患者为男性64岁，不符合流行病学调查趋势。

2.2 诊断标准

AOSD的诊断标准有1986年的CALABRO标准[7]，1987年美国风湿病协会(ARA)标准[8]，以及CUSH标准[9]、YAMAGUCHI标准[10]和2002年的BRUNO标准[11]，2015年林斌等[12]通过对27例确诊病例进行敏感度及特异度计算，认为BRUNO标准方法简单，无需排除其他疾病即可诊断，且敏感度特异度高，对医院硬件要求低，值得临床进一步推广。BRUNO标准主要条件：1)高热≥39 ℃；2)关节疼；3)一过性皮肤红斑；4)咽炎；5)NEU百分比≥80%；6)糖基化铁蛋白≤20%。次要条件：1)皮肤斑丘疹；2)血WBC≥10×109L-1。同时具备4条及以上主要标准或3条主要标准+2条次要标准即可确诊，无需排除其他疾病。本例患者反复间歇性发热，发热高峰在22：00左右，最高体温39.9 ℃，符合主要条件1)；NEU百分比≥80%，符合主要条件5)；WBC计数进行性升高，最高22.3×109L-1，符合次要条件2)。

此外，结合文献报道的一过性红斑的特征及发病时间，进一步探讨本例患者一过性红斑是否纳入诊断标准。患者2020年2月15日出现不明原因高热，3月15日出现皮肤红斑，且无皮肤瘙痒，当时考虑药物过敏反应，停头孢哌酮钠舒巴坦钠针和甲硝唑针，予扑尔敏针和枸地氯雷他定片抗过敏后，红斑无明显好转，同日22：00予地塞米松针静脉注射后第2天皮肤红斑基本消退。刘瑜等[13]对26例AOSD回顾分析发现，发热与皮疹呈平行关系，也就是说，发热与皮疹几乎同时出现，全福花等[14]也报道了以急性荨麻疹为首发表现的不典型AOSD 1例，在赵嵩琪等[15]报道的案例中，皮疹与发热也是同时出现的，并且皮疹随发热加重而加重，本例患者皮肤红斑是在患病后1个月出现的，与文献报道的发病时间不符；但是，经过激素治疗后，患者第2天皮疹基本消退，又符合诊断性治疗思路。结合上述情况，虽本例患者皮疹出现的时间与报道不相符合，但通过诊断性治疗后回顾，笔者还是将患者的一过性皮肤红斑纳入诊断标准，符合主要条件3)。

综合上述讨论，本例患者符合3条主要标准+1条次要标准，不完全符合AOSD的诊断标准。

2.3 实验室检查分析

1)对比图1—2体温表和表1可以看出，发热与WBC升高无明显平行关系，2020年2月2日至23日、2020年3月12日至14日，患者因气急使用甲强龙针40 mg静脉注射，在此期间，患者无发热表现，但WBC仍维持在较高水平。

图1 患者2020年2月份体温单 图2 患者2020年3月份体温单

2)连帆等[16]的研究认为，SF能最大兼顾敏感性和特异性，对AOSD的诊断具有重要意义，本例患者2020年3月5日SF 3 597.45 μg·L-1，与赵嵩琪等[15]的报道吻合。

2.4 治疗方法

AOSD目前暂无统一的治疗方案可循，马跃等[17]对45例AOSD确患者进行糖皮质激素治疗，通过对临床症状和实验室指标分析，得出糖皮质激素的有效率为71.1%，治疗效果明显，认为糖皮质激素为目前治疗AOSD的首选药物。对糖皮质激素依赖或难治的患者可应用甲氨蝶呤、环孢素、静脉丙种球蛋白、血浆置换、生物制剂。何夏秀等[18]通过对109例AOSD研究发现，长期临床控制率为26.6%，周期性反复发作为62.38%，非甾体类消炎药对大多数患者无效，激素和免疫抑制剂可控制病情。本例患者运用中效的糖皮质激素强的松片后，治疗效果明显，发热及皮疹短时间好转，符合马跃等[17]的研究结果。

3 小结

患者误诊原因分析如下：首先，患者COPD史20余年，期间反复伴发肺部感染，此次发病，结合病史，很容易被误导；其次，AOSD临床比较罕见，没有统一的诊断标准及专家共识，作为一种排他性诊断，在临床往往会延误病情和掩盖病情，使得诊断更加困难；再者，此患者皮疹的发病时间迟于发热1个月，在以往的报道中并未见到，也给诊断增加了难度。笔者希望通过本病例的报告，为临床医生对AOSD皮疹提供新的认知，为临床工作者提供诊疗思路，为早治疗争取时间。