蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉与蛛网膜下腔阻滞在剖宫产术中的临床疗效

赵元奎

（河北省唐山市丰润区第二人民医院 麻醉科，河北 唐山 064000）

0 引言

为保证剖宫产术的效果及患者、胎儿的安全性，适宜的麻醉策略十分必要。蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉与蛛网膜下腔阻滞均是临床常用的麻醉方式，各有其优缺点：蛛网膜下腔阻滞麻醉是将局麻药注入至蛛网膜下腔、作用于脊神经根，也称脊椎麻醉（spinal anesthesia），简称腰麻，操作简便、起效快消退快；蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉（CSEA），简称腰硬联合麻醉，诱导时间短、阻滞效果完善、可持续给药，而费用较高，二者均需防范低血压等并发症[1-2]。为了获得更好的麻醉效果，尽力避免两种麻醉方式下常见的低血压等情况，本文在剖宫产术中采用蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉与蛛网膜下腔阻滞两种麻醉策略，比较其临床效果，以为该类型手术的麻醉策略优化提供数据参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019 年1 月至2019 年12 月于我院接受剖宫产术的92 例足月产妇随机均分为联合组和对照组，各46 例，年龄27～35 岁，体重49～79kg。两组患者均知情且同意，均未合并其他严重疾病，无药物过敏史，也无药物干扰，且两组患者的年龄、体重、孕产情况、麻醉史等一般资料不存在统计学差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

麻醉方法：患者取左侧卧位，对照组采用腰麻；联合组患者采用腰硬联合麻醉，选取L3-4 椎间隙进行穿刺，而后蛛网膜下腔给予0.5%罗哌卡因（Ropivacaine）10mg 后完成硬膜外置管，帮助患者调整为平卧位。麻醉全程严密监测患者的血压、血氧饱和度和心率等生命体征，常规补液。

评价指标：比较两组患者的麻醉时间、起效时间等；监测并比较患者在麻醉前、麻醉期间、麻醉效应消失后的SBP、DBP 和HR 等血流动力学指标；使用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的疼痛情况；比较两组的母婴结局。所得数据以（）表示，以SPSS 20.0 进行统计分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，以P<0.05 视为有统计学意义。

表1 患者基础资料（）

表1 患者基础资料（）

2 结果

2.1 麻醉情况

如表2 所示，联合组和对照组患者的麻醉时间以及起效时间等指标均未见明显差异（P>0.05）。

表2 两组患者麻醉情况（）

表2 两组患者麻醉情况（）

2.2 血流动力学指标变化情况

相对于麻醉前，术中两组患者的SBP、DBP 和HR都有一定程度的降低，后又逐渐恢复正常水平，但对照组降低幅度较为明显（P<0.05），见表3。

2.3 疼痛情况

联合组患者术后1h、2h 和6h 的VAS 评分均显著低于对照组，显示了较低的疼痛水平（P<0.05）；但术中VAS 评分不存在组间差异，联合组数值稍低于对照组（P>0.05），见表4。

2.4 母婴结局

联合组婴儿的Agar 评分显著高于对照组且未发生宫内窘迫，显著优于对照组（P<0.05）；除呕吐及腰、背痛无组间显著差异外（P>0.05），联合组产妇的并发症发生率显著低于对照组（P<0.05），详见表5、表6。

表3 两组患者麻醉期血流动力学指标（）

表3 两组患者麻醉期血流动力学指标（）

表4 两组患者的VAS 评分（）

表4 两组患者的VAS 评分（）

表5 两组的婴儿健康情况

表6 两组产妇术中及术后的并发症发生情况

3 讨论

剖宫产术为妇产科常见手术操作，事关母婴安全，因此对麻醉操作提出了较高的要求：诸如安全系数高、不良反应发生少、麻醉效果好等[1-2]。目前临床常用蛛网膜下腔阻滞以及蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉，但两种麻醉方式的临床效果存在一定差异[1-4]。本文即对比两种麻醉方式，以期为剖宫产手术的麻醉工作提供更多临床参考。结果显示，手术期间两组患者的血流动力学数据指标先下降后回升，对照组患者的变化幅度较大；术后6h 内，联合组患者的疼痛水平较低；联合组新生儿Agar 评分和产妇并发症总体发生情况优于对照组（P<0.05）；而其他指标未见明显差异（P>0.05）。以上表明在剖宫产术中，蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉的麻醉效果较为理想。

两组患者的麻醉情况无显著差异，表明若麻醉剂量与手法控制得当，两种麻醉方式之间的延续时间及起效时间差距可以忽略，在计划性剖宫产术中可不作为重要决定因素，当然紧急手术当视患者具体情况予以取舍[4]。也有研究指出腰硬联合麻醉可提供更短的麻醉起效时间[1]，这可能与患者个体差异及麻醉医师手法差别有关。

麻醉期间的血流动力学指标即体现出显著的组间差异，这与两种麻醉方式的阻滞特点密切相关[1-2]。针对这两种麻醉方式易导致的低血压症状，本文着重给予了连续监测，对照组患者手术中、手术后的SBP、DBP 和HR 指标降低幅度较为明显，可见腰硬联合麻醉对血流动力学指标的影响较小，对于产妇及胎儿较为安全。低血压是CSEA 的常见并发症，发生率极高，目前普遍以SBP 低于基础值的80%为诊断标准，引发产妇低血压的原因有多项：①交感神经节前纤维广泛阻滞使得血液瘀滞、回心血量减少且外周血管阻力下降；②妊娠期间子宫压迫效应使得盆腔静脉淤血，回心血量减少，麻醉后子宫失去支撑加剧此效应；③麻醉前得禁食、禁饮措施导致产妇有效循环血量不足；④妊娠期间交感神经活性相对副交感神经增强。低血压不仅会导致产妇不同程度的大脑低灌注，使其出现恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难、循环骤停等不良反应及风险，也会严重威胁胎儿健康，引发胎儿宫内窘迫等严重后果[3-5]。因此，如何预防剖宫产术中的低血压，是临床亟待解决的关键性问题。根据接受剖宫产术的产妇低血压的发生机制，目前临床上提出了多种防治方法，包括通过麻醉前预扩容，调整产妇体位、麻醉阻滞平面，选用适宜的局部麻醉药物，使用其他药物如甲氧明等对症缓解等[3,5]。麻醉方式间的差异意见尚未统一，有部分研究认为腰麻与腰硬联合麻醉在低血压发生率方面不存在显著差异，也有研究结论得出腰硬联合麻醉可有效降低产妇低血压的发生概率[1,2]。本文在有效避免了低血压发生后，与低血压有关的并发症也相应减少，胎儿的健康状况也得到了良好的保障。

目前，在腰硬联合麻醉中，许多研究者已报道了多种理想的麻醉药物组合[1-3,6-7]。本文中使用罗哌卡因进行麻醉，证明了其在剖宫产手术中的适用性。罗哌卡因为新型麻醉药物，其结构与布比卡因相近但其具有蛋白结合率高、脂溶性低、代谢速度快等优点，且心血管系统毒性低于布比卡因[6-7]。还有研究比较了不同穿刺位置的影响，如刘传晶等[8]研究发现腰椎2、3 间隙的腰硬联合麻醉对行剖宫产手术的患者麻醉效果更好，患者的舒适度更高。本文则采用L3-4，也取得了理想的效果，表明最终呈现的麻醉效果非单一因素决定，而是多项因素综合影响的结果。有效阻滞平面有一定浮动范围，可根据实际情况选择操作。还有研究者关注了患者体位对于剖宫产麻醉效果的影响，得出坐姿效果较好的结论[9]。

剖宫产术后常见腰背酸痛等并发症，多与麻醉过程中脊椎受伤有关，低血压也容易继发多种并发症[1-3]。本文中，两组患者的术中及术后并发症发生情况体现出显著差异（P<0.05），联合组患者体现出明显优势，证明腰硬联合麻醉可能预防或缓解了并发症的发生。术后的VAS 评分情况则显示联合组患者表现出了较好且较长效的镇痛效果。

除上述评价指标外，还有研究比较了最高感觉阻滞平面高度和血管升压药物使用量等，支晓雁等[1]的Meta 分析结果显示组间差异均无统计学意义(P>0.05)。马兵等[10]发现，相对于硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉能够减短剖宫产产妇的活跃期、第二产程，减少产后出血量。以上表明，更多的指标及相应数据有待进一步收集并加以分析，以完善剖宫产适用麻醉方式的临床数据集。

综上所述，蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉可以达到较为理想的麻醉效果且可有效避免不良反应及并发症，适用于剖宫产术。