慢性乙型病毒性肝炎首次抗病毒治疗的ALT复常情况观察

陈凤娣 林益敏

摘要：目的：探讨慢性乙型病毒性肝炎首次抗病毒治疗的ALT复常情况。方法：选择2018年8月至2021年4月在我院肝病门诊就诊的49例首次抗病毒治疗慢性乙型病毒性肝炎患者为研究对象，分为单用核苷（酸）类似物（NAs）治疗组（A组22例）、NAs联合抗炎保肝药治疗组（B组27例）;其中包含HBeAg阳性患者20例，HBeAg阴性患者29例。两组均给予恩替卡韦或替诺福韦二吡呋酯片抗病毒，B组联合抗炎保肝药治疗。比较两组患者治疗后4周、6周的ALT复常率及治疗期间的不良反应。结果：两组治疗4周、6周后的ALT复常率比较无显著性差异（P>0.05）;治疗4周，HBeAg阴性患者ALT复常率显著高于HBeAg阳性患者（P<0.05）。结论：慢性乙型病毒性肝炎进行首次抗病毒治疗6周后，轻中度肝功能异常的患者无论是否联合应用降酶药，ALT复常率无显著差异;治疗早期ALT的复常与HBeAg情况有关联，HBeAg阴性患者ALT复常率更高。

关键词：慢性乙型肝炎;首次抗病毒;ALT复常;HBeAg阳性;HBeAg阴性

本研究主要探讨慢性乙型病毒性肝炎首次抗病毒治疗的ALT复常情况。此次选题除了从慢性乙型肝炎治疗的角度进行考虑，还结合目前全球新型冠状病毒肺炎疫情的流行，通过种新冠疫苗以达到免疫保护作用是目前的迫切需求。对于慢性乙型肝炎的患者可以接种新冠疫苗，没有证据证明口服乙肝抗病毒药物会降低疫苗效果，但处于肝炎急性活动期则应推迟接种。ALT可在一定程度上反映肝细胞损伤程度，因此使ALT恢复正常具有十分重要的意义。现将本研究的49例慢性乙型病毒性肝炎患者首次抗病毒治疗的ALT复常情况报道如下。

1资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年8月至2021年4月在我院肝病门诊就诊的49例首次抗病毒治疗慢性乙型病毒性肝炎患者为研究对象。其中男28例、女21例，年龄23～65岁，均符合我国《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》CHB的诊断标准，为NAs初治患者，HBeAg 阳性者HBV DNA ≥2×104 IU/ml，HBeAg阴性者HBV DNA ≥2×103 IU/ml，ALT大于1倍ULN（正常值上限）且小于10倍ULN，总胆红素小于2倍ULN。所有患者均签署抗病毒治疗知青同意书。

排除以下患者：合并感染 HCV和HIV;自身免疫性肝病;脂肪性肝病;酒精性肝病;妊娠和哺乳期妇女;合并其他未控制稳定的慢性疾病患者。

分组方法：（1）根据用药情况分组，A组单用NAs治疗（22例）、B组NAs联合降酶药治疗（27例）;（2）根据HBeAg情况分组，HBeAg阳性患者20例、HBeAg阴性患者29例 。所有患者基线资料均衡可比（P>0.05）。

1.2 治疗方法

两组均给予ETV（24例）或TDF（25例）抗病毒，B组联合1～3种不同类型的抗炎保肝药治疗：富马酸替诺福韦二吡呋酯片，每次0.3 g，每日1次，口服，空腹或与食物同时服用;恩替卡韦分散片，每次0.5 mg，每日1次，口服，餐前或餐后至少2 h服用;复方甘草酸苷片，成人1次2～3片，1日3次，餐后口服;甘草酸二铵肠溶胶囊，每次150 mg，每日3次，口服;谷胱甘肽片，每次400 mg，每日3次，口服。

1.3 观察指标

（1）取患者空腹静脉血2.5 ml，采用罗氏702全自动生化分析仪检测肝功能。ALT参考范围：男性9～50 U/L，女性7～40 U/L。检测患者抗病毒治疗后4周、6周的血清ALT复常率。（2）不良反应。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS23.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验;计数资料用比率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组治疗后的ALT复常率比较

治疗4周后，A组、B组ALT复常率分别为36.36%（8/22）、48.15%（13/27），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗6周后，A组、B组ALT复常率分别为72.73%（16/22）、85.19%（23/27），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 HBeAg阴性和阳性组ALT复常率比较

治疗4周，HBeAg阴性患者ALT复常率显著高于HBeAg阳性患者（P<0.05）;治疗6周后，两组ALT复常率比较无明显差异（P>0.05）。见表1。

2.3 两组不良反应比较

治疗期间，两组患者均未出现明显不良反应。

3讨论

2019年版慢性乙型肝炎防治指南指出，初始治疗者强调选择强效低耐药屏障的药物，推荐ETV、TDF、TAF。对于肝组织炎症明显或ALT水平明显升高的患者，酌情使用抗炎保肝药物，有望减轻肝脏炎症损伤，但不宜多种联合使用[1]。有研究发现，慢性乙型肝炎患者HBeAg阳性表达、HBV DNA载量与肝功能密切相关[2]。本研究发现：在慢性乙型病毒性肝炎患者进行首次抗病毒治疗6周后，在ALT小于10倍ULN的情况下，无论是否联合应用降酶药，ALT的复常率无显著性差异，可根据患者个体的具体病情进行选择用药，减轻患者的经济负担，同时达到缓解患者不适症状和控制阳性体征的效果;对HBeAg阴性患者进行抗病毒治疗比HBeAg阳性患者获得较快的ALT复常，但长期的治疗效果比较无显著差异，可见治疗早期ALT的下降快慢与HBeAg情况有一定相关，在对患者进行病情沟通时解释清楚，可消除患者的焦急情绪。对ALT大于10倍ULN或伴有明显胆红素升高的患者，建议收住院进一步诊治。

临床工作中遇到部分患者对长期抗病毒治疗难以接受，或急于达到ALT正常以满足新冠疫苗的接种要求和期望尽快通过入职体检，往往要求先给予降酶治疗。这部分患者的ALT复常情况如何？ALT正常是否代表肝脏实质炎症的消失？已有大量的肝穿刺活检证实，ALT水平正常或轻度升高的CHB患者中大多数具有显著的肝脏炎症和不同程度的肝纤维化，特别是年龄≥30岁的男性患者，建议完善肝组织病理学检查评估抗病毒治疗指征，以免延誤治疗[3～6]。在乙肝抗病毒药物进入国家集采后，药品价格下降，普遍患者选择使用国产集采药，为减轻经济负担，提高了治疗依从性。

综上所述，CHB治疗的首要措施是抗病毒治疗，对符合抗病毒适应征的HBeAg阳性或阴性的患者，通过对病毒复制的有效抑制，后续给予干扰素加强乙肝表面抗原转阴，减少肝硬化、肝癌的发生。在轻中度肝功能损害的患者，给予抗病毒治疗的同时酌情使用或不用抗炎保肝药，ALT复常的时间和效果上无明显差别。不要进入追求ALT正常的误区，盲目地使用抗炎保肝药加重肝脏的负担。乙肝表面抗原阳性的人群应定期进行体检，及时进行抗病毒治疗，ALT正常的妊娠期妇女需根据HBVDNA载量进行母婴阻断治疗。

参考文献

[1]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）[J].中华肝病杂志，2019，27（12）：938-961.

[2]曹莉，王秋平，赵水，等.慢性乙型肝炎患者HBeAg 阳性表达、HBV DNA 载量与CXCL8 及其受体CXCR1阳性表达、肝功能的相关性分析析[J].临床误诊误治，2018，31（2）：83-86.

[3]纪林秀，杨兴.水平正常或轻度升高慢性乙型肝炎的肝组织学改变及临床特征分析[J].临床肝胆病杂志，2020，36（4）：778-782.

[4]高志良.慢性乙型肝炎功能性治愈（临床治愈）的热点和难点[J].现代消化及介入诊疗，2019，24（9）：949-951.

[5]朱萍，路毓峰，王丽，等.肝脏组织炎症程度与血清HBeAg 定量的相关性研[J].临床荟萃，2019，34（7）：637-640.

[6]徐爱华.替诺福韦酯治疗妊娠慢性乙肝患者的疗效及母婴阻断效果研究[J].中国社区医师，2017，33（19）：35，37.