急性梗阻性化脓性胆管炎患者胆汁病原菌及其对抗菌药物耐药性分析

钱留军

（确山县人民医院检验科，河南463200）

急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是由胆管梗阻及病原菌感染引起的胆道危急重症，病情进展迅速，易继发感染性休克、多脏器功能衰竭等[1]。近年受饮食结构、生活方式改变等因素影响，AOSC 患病率有显著升高趋势。快速有效实施胆道引流和减压是治疗AOSC 主要措施，在病原菌培养结果未出前需积极予以经验性抗感染治疗，以抑制病情进展，改善预后[2]。了解AOSC 病原菌分布及其抗菌药物敏感性等，对临床合理用药具有重要意义。本研究选取2017年9月—2019年6月我院收治的116 例AOSC 患者, 探究胆汁病原菌分布及抗菌药物敏感性，旨在为临床合理选择抗菌药物提供循证学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 AOSC 患者116 例，男性64 例，女性52 例，年龄41～63 岁，平均52.03±4.13 岁；体质量指数17.9～25.8 kg/m2，平均21.86±1.35 kg/m2。纳入标准:(1)符合《原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识(2015)》[3]关于AOSC 诊断标准；(2)急诊入院，表现为不同程度发热、腹痛、黄疸或感染性休克等症状；(3)常规影像学检查见胆囊增大、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊壁增厚、胆囊周围积液等征象；(4)入院前未接受抗感染治疗。排除标准:(1)伴有其他部位感染；(2)存在自身免疫性疾病、重症急性胰腺炎、恶性肿瘤、消化性溃疡出血或穿孔、食管静脉曲张破裂出血；(3)濒死状态。本研究经医学伦理委员会审批通过，家属签署知情同意书。

1.2 方法 患者入院后采取内窥式荧光造影成像系统(中国孚光精仪有限公司)急诊行经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)，在注射碘阿芬酸造影剂前取胆汁，弃去前10 mL，以无菌注射器取胆汁3 mL，即刻送实验室进行病原菌培养，取样及送检过程严格遵守无菌操作原则。采用全自动细菌鉴定及药敏分析仪(Phoenix 100，苏州安创仪器有限公司)，纸片Ribybauer 琼脂扩散法实施药敏实验。抗菌药物主要有:亚胺培南、美罗培南、替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林、阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星等。质控菌为大肠埃希菌(ATCC 25922)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)、粪肠球菌(ATCC 33186)、肺炎克雷伯菌(ATCC 100603)。

1.3 统计学处理 采取Excel 2007 录入相关数据，采用WHO 耐药性监测网提供Whonet 5.4 软件统计药物敏感性。

2 结果

2.1 病原菌分布情况 116 例AOSC 患者共分离出病原菌144 株，其中14 例分离出2 种菌株，革兰阳性菌50 株(34.72%)，革兰阴性菌88 株(61.11%)，真菌6 株(4.17%)，见表1。

表1 病原菌分布情况（n=144）

2.2 病原菌耐药性分析 胆汁内所分离的病原菌对抗菌药物均不同程度耐药，革兰阴性菌对亚胺培南、美罗培南耐药率最低，均为6.82%，其次是阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，耐药率分别为11.36%、15.91%、18.18%，对氨苄西林、环丙沙星、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林高度耐药。革兰阳性菌对替考拉宁、利奈唑胺耐药率最低，均为0.00%，其次是万古霉素、夫西地酸、利福平，耐药率分别为8.00%、12.00%、20.00%。见表2、3。

表2 革兰阴性菌抗菌药物耐药性（n=88）

表3 革兰阳性菌抗菌药物耐药性（n=50）

3 讨论

AOSC 致病菌大多间接或直接来自肠道，胆道因肿瘤、炎症梗阻后，肠道病菌通过胆肠反流或经淋巴、血系统进入胆道诱发感染[4]。本研究结果显示，AOSC 致病菌主要为革兰阴性菌(61.11%)，其中以大肠埃希菌最为常见(25.00%)，其次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。革兰氏阳性菌(34.72%)，其中粪肠球菌最常见(13.89%)，其次是凝固酶阴性葡萄球菌，由此可见大肠埃希菌、粪肠球菌为AOSC 主要致病菌，与张锟等[5]研究结果近似，可能与肠道菌群分布关系密切。

AOSC 病情进展迅速，在病原菌明确前临床主张经验性用药，多选用三代头孢菌素。但本研究结果显示，AOSC 致病菌对头孢菌素类抗菌药物均具有较高耐药率，而革兰阴性菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星耐药率较低，提示临床需重视药物选取，积极调整经验性用药方案。另外，AOSC 患者受疾病影响，自身免疫功能降低，若临床仅注重革兰阴性菌，忽视革兰阳性菌，可能会导致继发性感染，影响治疗效果[6-7]。因此，临床需重视预防性抗感染治疗。本研究结果显示，革兰阳性菌对替考拉林、利奈唑胺、万古霉素、夫西地酸耐药率较低。临床报道显示，静脉应用利奈唑胺、氯霉素、高浓度庆大霉素时不良反应显著，万古霉素安全性较高[8-9]。建议轻中度AOSC 患者可参考同病区类似患者革兰阳性菌药敏结果选取对应抗菌药物，并争取尽早获取胆汁标本实施细菌培养和药敏分析；基于AOSC 中革兰阳性菌也占有较高比例，对重症患者经验性治疗需注意抗菌药物对革兰阴性菌和阳性菌全覆盖，联合应用万古霉素、亚胺培南或美罗培南，同时参照药敏结果调整用药方案，确保治疗有效性[10-11]。AOSC 外科治疗基本原则是积极消除病灶、解除梗阻，确保引流通畅，对有条件患者可采用内镜或手术为主的综合治疗，清除肝胆管结石及病变胆管、肝组织，预防继发结石形成，是控制AOSC 的核心手段，是任何抗菌药物无法代替的[12]。

综上可知，AOSC 致病菌主要为革兰阴性菌，其次为革兰阳性菌，极少数存在真菌感染，不同致病菌对抗菌药物耐药性不同，临床经验性抗菌药物使用可采取联合用药方案，加强抗感染治疗和预防继发性感染。