改良单侧翼管神经切断术治疗难治性变应性鼻炎96 例临床效果观察

王学军，陈祺祥，郑明祥，洪锦科

（南京仁品耳鼻喉专科医院耳鼻喉科，江苏210006）

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是耳鼻咽喉科常见病，以鼻痒、阵发性喷嚏、大量清水样鼻涕和鼻塞为主要症状，部分患者可伴有眼痒、流泪等眼部症状[1]。目前以免疫治疗和常规药物治疗为主，但部分患者治疗后症状无改善或反复发作，严重影响生活质量[2]。变应性鼻炎发病与鼻腔神经调节有关[3]。本文选择2015年1月—2017年2月于我院就诊的96例难治性变应性鼻炎患者，观察鼻内镜下改良单侧翼管神经切断术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 难治性变应性鼻炎96 例，其中男性41 例，女性55 例，年龄18～68 岁，平均32.7±1.4岁，病程5～28年。纳入标准:(1)符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科鼻科组《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年)》[1]相关诊断标准；(2)经规范药物治疗和(或)免疫治疗，过敏症状控制不理想，影响生活、工作；(3)有手术意愿，签署知情同意书。排除标准:(1)严重全身性疾病，如心肺疾病、消化系统疾病及血液系统疾病；(2)心理障碍性疾病。

1.2 手术方法 患者术前行CT 扫描，重建翼管周围结构，确认翼管前口与蝶窦前下壁毗邻关系。在Hopkins O°鼻内窥镜直视下进行单侧翼管神经切断术。患者全身麻醉，0.1%肾上腺素盐水棉片收缩右侧(对右手利术者相对方便)鼻腔及中鼻道黏膜，中鼻道暴露困难者可行下鼻甲外移、中鼻甲内移。在中鼻道后1/3 段作弧形切口，切口上起点近中鼻甲附着缘，终点在中鼻甲尾端外侧，距后鼻孔约0.5 cm，弧形弓背向外上。电刀切开黏骨膜，以浸有肾上腺素的小棉球推压，钝性分离黏骨膜至腭骨垂直板蝶突，黏骨膜瓣及中鼻甲尾端以小棉球支撑推向内侧。遇到蝶腭动脉分支，及时以电刀电凝止血。去除筛嵴上的中鼻甲基板，充分暴露腭骨垂直板的眶突和蝶突，即蝶腭孔的前缘和下缘。电刀切开蝶腭孔后缘的部分黏骨膜，并向外侧分离，咬除或凿除部分筛嵴和腭骨蝶突，显露翼腭窝内侧，以小棉球向外侧推移翼腭窝内容物，暴露该侧翼管外口的内侧和腭鞘血管神经束。切断腭鞘血管神经束，显露翼管内容物，电刀边凝边切翼管内容物，充分显露翼管骨性管外口周围骨壁，确保完全切断翼管神经。回复黏膜瓣，中鼻道填塞纳吸棉。

1.3 观察指标 (1)手术相关情况。(2)症状视觉模拟评分(VAS)[4]:术前、术后6个月、1年、2年对患者鼻部症状严重程度进行VAS 评分。取10 cm 长的卡尺，从左到右赋值0～10 分，患者根据自身症状程度标记卡尺对应值，0 分为无症状，＜4 分症状较轻，4～6分症状严重，6～10 分症状不可忍受。(3)临床症状评分:术前、术后6个月、1年、2年根据患者鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞4个典型症状受困扰程度计分，分值0～3 分，评分越高症状越重。见表1。

表1 鼻部临床症状评分

1.4 统计学处理 应用微软Excel(2016)软件录入数据建立数据库，SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，治疗前后差异性比较采用配对t 检验；计数资料以频数和率表示，组间差异性比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关情况 96 例患者均顺利完成单侧翼管神经切断术，术中出血较少，术后无大出血、外展神经麻痹、眼球运动障碍及失明等并发症发生。术后1个月鼻内镜复查，中鼻道术区愈合良好，中鼻甲形态良好。28 例(29.17%)术后手术侧眼部出现轻重不一干涩，或伤心、眼睛受刺激时无泪，23 例(23.96%)腭部麻木，对工作、生活无明显影响，均未予处理，1～6个月后上述症状逐渐消失。

2.2 手术前后VAS 评分及临床症状评分比较 术后6个月、1年、2年VAS 评分以及临床症状评分较术前明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 手术前后VAS 评分及临床症状评分比较 分

3 讨论

变应性鼻炎为Ⅰ型变态反应，典型症状主要由鼻腔黏膜释放神经肽导致的轴索反射、中枢整合的神经反射及其放大作用共同参与的结果，其中副交感神经发挥重要作用[5]。副交感神经兴奋时，鼻腔黏膜血管扩张、腺体分泌增加，从而出现鼻塞、清水样涕症状，而三叉神经末梢受变应原或释放的组胺刺激引起鼻痒及打喷嚏等症状[2]。鼻腔黏膜自主神经主要来自翼管神经，因此切断翼管神经可阻断大部分支配鼻腔黏膜的副交感神经，从而减少鼻腔黏膜下血管和腺体对刺激的反应，抑制血管扩张和腺体分泌，减轻变应性鼻炎的鼻塞、清水样涕症状[6]。在翼管神经切断术中，也会部分切断三叉神经鼻内分支，致使变应原或组胺对三叉神经刺激减少，鼻痒和喷嚏症状得以改善。施行单侧翼管神经切断术致使鼻塞、鼻痒、清水样涕和打喷嚏等症状显著减轻，局部鼻腔环境得到改善，后者通过神经反射进一步改善鼻腔整体症状[5]。单侧翼管神经切断使得双侧鼻腔过敏症状改善，即“一侧手术，双侧受益”，其理论依据目前并不完全清楚[7-8]。

翼管位置深在，周围空间狭窄，前方为翼腭窝及其内容的蝶腭神经节，前侧内方有蝶腭孔、蝶腭动脉分支及腭鞘血管神经束等结构，手术难点主要在于翼管显露、周围结构保护和止血。近年来翼管神经切断术主要有三种入路方式，即蝶筛隐窝入路开放蝶窦、蝶筛隐窝入路不开放蝶窦和中鼻道入路。蝶筛隐窝入路开放蝶窦需要电钻打磨蝶窦底壁骨质寻找翼管，对Ⅰ型、Ⅱ型翼管的寻找相对容易，而Ⅲ型翼管包埋在蝶骨体内[7-8]，磨除骨质寻找比较困难，对手术设备和术者操作技术要求高，难以在基层医院开展。蝶筛隐窝入路不开放蝶窦距离翼管骨性外口较远，且中鼻甲外移提供的空间有限，增加了手术难度，有时由于中鼻甲肥大需要中鼻甲后端部分切除，同时手术在嗅区操作，有损害嗅觉功能的风险。中鼻道入路多采用经过翼腭窝到达翼管骨性外口，对翼腭窝内容物或蝶腭神经损伤较大。

我们对中鼻道入路手术方式进行改良，采用中鼻道黏骨膜瓣技术和自制电刀以增加手术操作空间和安全性，降低手术难度。黏骨膜瓣分离采用浸有肾上腺素的小棉球推压，进行钝性分离，黏骨膜瓣与骨面间以小棉球支撑推向内侧，对于翼腭窝内容物用小棉球推压外移，这些操作技巧既起到压迫止血作用，又能增加手术操作空间，利于蝶腭动脉、腭鞘和翼管血管神经束的辨认。将长柄电刀刀头磨薄、磨窄，类似针式电刀，由于刀头细小，在狭小手术空间中有充分的操作空间，可以对血管和软组织作精准的电凝和电切，减少对蝶腭神经节、中鼻甲尾端及黏骨膜瓣等周围软组织的损伤。这些改良措施在术中可精准电凝止血，准确判别解剖标志，减少术中出血和蝶腭孔周围结构损伤，提高手术的易操作性和安全性，利于基层医院开展。

本文所有病例均准确切断翼管神经，顺利完成手术，术后6个月、1年、2年VAS 评分以及临床症状评分较术前降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明单侧翼管神经切断术可显著改善难治性变应性鼻炎患者鼻塞、流涕、打喷嚏及鼻痒等症状。仅1 例术后症状无明显改善，1个月后施行对侧高选择性翼管神经切断术，其变应性鼻炎症状得以显著改善。谭国林[9]采用鼻内镜下翼管神经切断术治疗1300余例难治性变应性鼻炎和血管运动性鼻炎，10 多年观察显示翼管神经切断长期疗效较好。本组患者除28例出现不同程度的术侧眼睛干涩无泪和23 例腭部麻木外，未发生严重并发症，眼睛干涩无泪和腭部麻木在术后1～6个月消除，可能与机体代偿机制有关。泪腺泪液分泌功能不仅由翼管神经调控，颅内动脉丛交感神经亦参与调控，另外副泪腺的代偿机制[10]和翼管神经切断后上颌神经亦起到一定的泪腺分泌调控功能[11]。因此鼻内镜下翼管神经切断术是一种治疗难治性变应性鼻炎安全有效的手段。

综上所述，经规范的避免接触过敏原、规范药物治疗和免疫治疗后症状严重的难治性变应性鼻炎，鼻内镜下单侧翼管神经切断术是可供选择的较理想治疗方法，效果确切，安全性高，术中采用中鼻道黏膜瓣技术、自制电刀和小棉球钝性分离推压技巧，使手术安全性更高，操作性更容易，值得临床推广应用。