人类疱疹病毒4 型感染相关成人嗜血细胞综合征两例并文献复习

黎环 黄美娥 林春 孙芳 杨文彦 叶雅妹 潘晨

1 福建医科大学孟超肝胆医院肝病科， 福州350025；2 福建医科大学传染病学教研室， 福州350122

嗜血细胞综合征（HPS）又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)，是一类由原发性或继发性免疫异常导致的过度炎症反应综合征。 主要由淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞系统异常激活、增殖，分泌大量炎性细胞而引起一系列炎症反应。 临床主要特征为发热、肝脾肿大、全血细胞减少、以及骨髓、肝、脾、淋巴结组织发现嗜血现象。 HLH 由Risdall 等[1]率先报道，近年随着对HPS 认识的不断加深，临床诊断率逐步提高。 现对福建医科大学孟超肝胆医院肝病内分泌科2019年临床中发现的2 例HLH 分析如下。

一、临床资料

病例1，男性，48 岁，以“反复发热、尿黄14 d”为主诉，2019 年11 月29 日入院。既往无疾病史。入院前反复发热，体温36.5～40.0 ℃，伴畏寒或寒战、肝功能异常，外院予抗感染治疗，症状无改善。 体格检查可见皮肤巩膜重度黄染，可触及肿大脾脏。 入院期间检查发现，血红蛋白89～109 g/L，血小板（9～52）×109/L，进行性下降。 肝功能检查结果显示，TBil 108～429 μmol/L，DBil 75.9 ～243.2 μmol/L，ALT 933 ～3 135 U/L，AST 465～1 343 U/L，GGT 17～235 U/L，TG 4.15～5.06 mmol/L；IL-6 15.06～40.52 pg/mL； 铁蛋白>1 200 μg/L （正常值范围：23.9～336.2 μg/ L）。采集患者全血样本，通过高通量二代测序基因检测发现有1616 序列数的人类疱疹病毒4 型（EBV），提示EBV 基因检测阳性。 影像学结果显示肝脾肿大；骨髓常规+病理+免疫组化结果显示，骨髓增生活跃（55%），粒红比例大致正常，粒系中幼以下阶段为主；红系阶段可见，原早阶段轻度增多；巨核细胞不少，分化欠成熟；淋巴细胞轻度增生，散在及小片状分布，细胞中等大小，形状不规则，核仁隐约；组织细胞增生；浆细胞散在；MF-O 级；免疫组化：CD3 弱阳性，CD56 弱阳性，CD2、CD7 和CD8 阴性，GranB 阳性，TIAI阳性，CD5 阴性， CD20 弱阳性， CD30 弱阳性，ALK 阴性。 诊断EBER 阳性，EBV 感染，巨核细胞成熟障碍；淋巴瘤/白血病诊断依据不足。 图1 为病例1 的骨髓涂片病理图，未见嗜血现象。

图1 病例1 的骨髓涂片病理图(瑞氏染色，×100)

病例2，女性，61 岁，以“反复乏力、发热、尿黄、眼黄8 月余”为主诉，2019 年12 月23 日入院。有乙型肝炎肝硬化失代偿、 自身免疫性肝炎-原发性胆汁性肝硬化重叠综合征等疾病史。2019 年3—5 月，患者间断发热，波动36.7～39.5 ℃。 期间检查血常规和肝功能，范围波动如下：白细胞（1.40～3.42）×109/L，血红蛋白109～117 g/L，血小板（110～155）×109/L，ALT 36～176 U/L，AST 42～213 U/L，GGT 142～291 U/L，TG 1.50～1.97 mmol/L，自身抗体：抗核抗体1∶320，抗单链DNA 抗体、抗双链DNA 抗体、抗中性粒细胞胞浆等均阴性。 影像学显示肝硬化、脾肿大。 4 月肝脏病理：原发性胆汁性胆管炎（PBC）Ⅱ期，慢性乙型肝炎，可见明显肝小叶伴融合性坏死及散在浆细胞浸润，重叠急性自身免疫性肝炎不能排除。 2019 年12月，病例2 再次出现高热，最高体温达40 ℃，血常规：白细胞（0.49～1.97）×109/L，血红蛋白77～98 g/L，血小板（7～35）×109/L，肝功能结果显示，ALT 正常，AST 71～100 U/L，GGT 189～243 U/L，TG 2.39～2.55 mmol/L，Fib 0.60～1.52 g/L，IL-6 19.06～172.37 pg/mL。影像学显示，肝硬化、巨脾。 将患者2019 年4 月行肝穿检查的肝脏病理再次阅片，EBV 原位杂交染色， 肝窦内见EBER阳性呈串珠样排列淋巴细胞，支持EBV 感染，见图2。

图2 病例2 的肝脏病理图(人类疱疹病毒4 型原位杂交染色，×400)

二、治疗及预后

病例1 未发现其他病原体感染证据， 病例2 除了发现HBV 感染，未发现其他病原体感染证据，肿瘤标志物等均阴性。 病例1 经抗感染、地塞米松及保肝、支持治疗后，发热缓解，肝功能好转。 病例2 病初予保肝、甲泼尼松治疗后，发热缓解，肝功能好转；12 月因感染，病情迅速恶化，予保肝、抗感染、甲泼尼龙、人免疫球蛋白等治疗，症状未改善，入院12 d后死亡。

三、讨论

HLH 分为原发性和继发性两大类， 原发性HLH 是由于自然杀伤（NK）细胞和细胞毒性T 细胞的基因突变所致功能缺陷所致[2]。 继发性HLH 主要由感染、非感染性、肿瘤等引起，还可发生在移植、接种疫苗、手术、严重烧伤和药物治疗之后[2-5]。 本文收治的2 例病例为EBV 感染基础上出现HPS，在病程中找到EBV 感染证据。 病例2 同时感染HBV，HBV感染骨髓造血细胞后，病毒的遗传物质能够与骨髓造血细胞的遗传物质整合，直接破坏或通过对骨髓造血细胞增殖和分化负调控导致骨髓造血功能障碍。

Tsuboi 等[6]反复经脂多糖处理的衰老加速小鼠（SAMP1/TA-1）出现HLH 情况，小鼠肝脏和脾脏促炎细胞因子如IL-1β、IL-6、TNF-α 和IFN-γ 及其诱导的趋化因子如c-x-c 基序趋化因子配体9 和10 表达上调。 本文2 例病例均在疾病暴发期检测了IL-6，且值明显增高，最高达172.37 pg/mL，与文献[6]报道一致。

Henter 等[7]提出HLH 的诊断标准：（1）PRF1、UNC13D、STX11 或STXBP2 中任何一种双等位基因突变即可诊断原发性HLH；（2）下列8 项标准中至少有5 项符合，可确诊：①发热：体温>38.5 ℃并持续7 d 以上；②外周血中至少两系细胞减少：血红蛋白＜90 g/L，血小板＜100×109/L，中性粒细胞＜1.0×109/L；③肝、脾、淋巴结肿大；④高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症；⑤骨髓、脾脏或淋巴结组织中找到噬血细胞；⑥NK 细胞缺如或活性降低；⑦血清铁蛋白浓度≥500 μg/L；⑧可溶性CD25 浓度≥2 400 U/mL。 本研究中的患者有明确EBV感染依据，且满足上述8 项标准中5 项：发热、脾肿大、血细胞减少、高甘油三酯血症和低纤维蛋白原血症、血清铁蛋白浓度≥500 μg/L，诊断EBV 感染相关性HLH 成立。病例1 在高度怀疑HLH 后行骨穿检查，骨髓中未见到嗜血现象，可能干扰诊断。 美国Kay 等[8]病例报告中也提到患者第一次骨髓穿刺未见到嗜血现象，而后多次穿刺样本显示巨噬细胞吞噬血细胞功能的证据。 陈小玲等[9]报道EBV 感染相关嗜血细胞综合征36 例患者，有14 例未在骨髓中发现嗜血现象，上述报道提示需要多次骨髓穿刺提高阳性率。HLH 诊断缺乏特异性，病例2 患者发病初2019 年3—5 月，出现发热，血常规示三系轻度降低，甘油三酯升高，脾肿大，肝脏病理：PBCⅡ期，慢性乙型肝炎，抗感染治疗有效，与肝硬化、脾功能亢进合并感染症状类似，未考虑HLH，未做进一步相关检查。 12 月患者再次出现高热，三系进行性下降，发展成巨脾，此为病例2的关键特点，最终病情进展迅速而死亡。 死亡病例讨论时，我们对该患者2019 年4 月肝脏病理片增加EBV 原位杂交染色：汇管区内见EBER 阳性的淋巴细胞，在疾病的早期已经存在EBV 感染，推测2019 年3—5 月可能已经存在HLH。这个病例早期漏诊值得深思反省，在今后的临床工作中，要和病理科医师沟通交流，提供患者基本临床资料和临床医生工作诊断思考。

HLH 治疗包括两方面：⑴诱导缓解治疗，即控制过度炎症状态；⑵病因治疗，即治疗潜在的免疫缺陷和控制原发病为主，控制复发。 HLH-94 方案中诱导治疗以地塞米松、依托泊苷、甲氨蝶呤和环孢素方案[10]。非家族性患者在接受初步治疗后症状缓解，建议停止治疗。 这些患者只有在重新激活时才需要重新开始治疗， 同时要预防真菌及卡氏肺孢子虫[11]。HLH-2004 治疗方案：与上述方案基本一致，但环孢素从第一天就开始应用[7]。 根据HLH-94 方案，如果中枢神经系统症状在2 周后仍然存在或没有改善，患者可以接受鞘内甲氨蝶呤治疗。 初始治疗后2～3 周疗效评估，未能达到部分应答及以上疗效，建议尽早抢救治疗。 由脂质体阿霉素、依托泊苷和甲基强的松龙组成抢救疗法在成人HLH 前瞻性临床试验中显示出良好效果[12]。 治疗性血浆交换[13]、造血细胞移植也是治疗HLH 有效方法。 另外如免疫球蛋白、抗感染、预防真菌、补充血浆和血小板等对症支持治疗也极其重要。HLH-94 和HLH-2004 治疗方案主要针对儿童，并推断适用成人HLH。 因此，需要根据疾病严重程度、合并症、年龄和触发HLH 类型来制定个体化治疗方案[4]。 病例1 临床诊断HLH 后，因为严重肝功能损害，未使用依托泊苷，予地塞米松结合抗细菌感染及支持对症治疗后患者症状缓解，该病早诊断早治疗可能是预后良好的一个重要因素；病例2 诊断自身免疫性肝炎时就给予甲泼尼龙抗炎治疗，可能因为基础疾病多，病程长，病情恶化快，很快死亡。

发热伴肝功能异常的疾病，其鉴别诊断仍是临床面临的难题。 临床医师要严格按照诊断流程，应该做到：仔细病史询问、体格检查；重视临床最基本的化验检查，如血常规、甘油三酯、铁蛋白、EBV 检查；对有疑问的检查化验项目要多次检查；对诊断至关重要的检查，如骨髓穿刺、淋巴结活检等不要轻易放弃；全序列基因测序可能会有帮助。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突