常州地区Rh、MNS血型不合致新生儿溶血病的试验结果分析及治疗*

邹 昕，虞 茜，葛平英，许 飞，杨红梅△

1.江苏省常州市中心血站输血研究室,江苏常州 213004；2.江苏省常州市儿童医院输血科,江苏常州 213004

新生儿溶血病(HDN)通常指母亲和胎儿血型不合引起的同种免疫性溶血，母亲的抗体通过胎盘屏障导致胎儿的红细胞破坏、受损。严重的HDN可导致胎儿水肿、缺氧、贫血、黄疸、胆红素脑病，甚至死亡。随着二孩政策的开放，重症HDN病例明显增多，目前临床上对ABO血型和Rh(D)阴性不合所致的HDN都有较为完善的处理措施，通过产前筛查、产后处理及时减少溶血对新生儿的损伤。临床对于其他血型抗体所致的HDN未能引起足够的重视，这类HDN往往风险也很高，在临床上也可引起严重的高胆红素血症，若不及时治疗，会导致核黄疸的发生，甚至死亡[1]。在常规治疗的基础上，输血及换血治疗是HDN最有效的治疗手段之一。本研究将常州地区2013-2019年由于不规则抗体导致的HDN病例进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集常州地区2013-2019年23例因不规则抗体导致HDN的患儿和母亲相关资料、实验室检测数据，以及临床诊断、治疗情况等进行回顾性分析。23例患儿年龄1～10 d，主要特点是高胆红素血症、贫血，或伴有不同程度的水肿、肝脾肿大。患儿的母亲健康，无其他相关疾病，其抗体筛选试验均为阳性，且有多次妊娠史。

1.2仪器与试剂 电热恒温水浴锅(56 ℃)，电热恒温水浴箱(37 ℃)，久保田KA-2200型血清学专用离心机。抗-A、抗-B、抗-D血清，ABO标准红细胞，直接抗人球蛋白试剂(多特异性、抗-IgG、抗-C3d)，抗体筛选红细胞，谱细胞试剂均购自上海血液生物医药有限责任公司。抗人球蛋白检测卡购自长春博迅生物技术有限责任公司。试剂均在有效期内使用。

1.3方法

1.3.1HDN血型血清学检测 标准操作规程参照文献[2-3]进行。

1.3.2特异性抗体鉴定 患儿血清和放散液均采用谱细胞按抗人球蛋白检测卡说明书操作及判断结果。

1.3.3换血治疗 换血指征：(1)新生儿出生时就有明显贫血、黄疸、水肿、心力衰竭等，一般认为脐血血红蛋白为120～140 g/L，同时脐血胆红素>68.4 μmol/L；(2)脐血胆红素>68.4 μmol/L，24 h后血清胆红素为342.0 μmol/L以上者；(3)已有早期胆红素脑病症状者、早产儿等应适当放宽指征[4]。

血液品种的选择：(1)单纯Rh系统溶血时，首选O型Rh血型同母亲的洗涤红细胞，次选ABO血型同患儿、Rh血型同母亲的悬浮红细胞，以及抗体筛查阴性的AB型血浆。(2)Rh系统与ABO系统溶血同时存在时，选择O型Rh血型同母亲的洗涤红细胞，抗体筛查阴性的AB型血浆[5]。交叉配血相合，血液首选新鲜血(5 d以内)，换血总量150～180 mL/kg，约为2倍新生儿血容量。

2 结 果

2.1常州地区引起HDN的抗体分布情况 回顾性分析这23例患儿的试验数据，经特异性抗体鉴定发现，Rh(D)阴性孕妇产抗-D所致HDN为8例(34.78%)，Rh(D)阳性孕妇产抗-E为13例(56.52%)，抗-M为2例(8.70%)。Rh系统引起的HDN直接抗人球蛋白试验为强阳性，MNS血型系统引起的HDN直接抗人球蛋白试验为阴性。见表1。

表1 患儿信息和血清学检测结果

续表1 患儿信息和血清学检测结果

2.2换血前后各项指标比较 23例患儿入院后首先进行常规保守治疗，采用蓝光照射、口服药物，以及注射免疫球蛋白和清蛋白等支持治疗。随时监测各项指标，根据患儿的胎龄、年龄、体质量、黄疸程度、疾病进展、是否伴胆红素脑病，以及前期治疗效果等进行综合评估。其中7例为重症(重症组)，达到了换血指征，16例为轻症(轻症组)，未达到换血指征。重症组患儿总胆红素和间接胆红素水平明显高于轻症组患儿,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

重症组7例患儿进行换血治疗，其中有2例重症患儿在初次换血后胆红素水平明显下降，2 d后胆红素水平再次上升，故又进行了第2次换血，其他5例患儿只进行了1次换血治疗。密切观察所有患儿，各项指标趋于正常。与换血前相比，换血后患儿的红细胞计数、血红蛋白水平升高，胆红素水平明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 重症组和轻症组患儿的胆红素水平比较

表3 重症患儿换血前后各项指标水平比较

3 讨 论

2013-2019年常州地区检出23例由不规则抗体导致的HDN，患儿母亲有多次妊娠史。HDN的发生与母亲输血、妊娠等因素密切相关，研究发现，妊娠导致的HDN发生率逐渐上升，而且发展更为隐匿[6-7]。本研究中引起HDN的血型系统有Rh(21/23,91.0%)和MNS(2/23,9.0%)2个血型系统，显然，Rh系统抗体仍是本地区重症HDN的主要原因，临床上应引起足够重视。本研究发现，引起HDN的抗体可能是由患儿母亲通过妊娠获得的。抗-E所致的HDN有13例，已跃居第1位，且直接抗人球蛋白试验为强阳性结果，这也是Rh血型系统HDN的重要标志,与文献[8-9]报道一致。健康人群中，E抗原的阴性率接近50%，其次是c抗原(阴性率约为42%)，且E抗原的免疫原性仅次于D抗原，产生相应的免疫抗体不容忽视。常州市中心血站输血研究室在早期对相关试验数据进行分析发现，抗-D引起的HDN在Rh系统中比例最高，与本研究结果有一定差距。原因为目前我国已明确要求在非紧急抢救时，输血前应对患者ABO和Rh(D)血型进行常规检测，并做到同型输注，随着江苏省各血站使用的PASS SPRING SYSTEM计算机软件系统的改进以及调度平台的利用，Rh(D)阴性人群受到Rh(D)阳性血同种免疫的概率减少；同时Rh(D)阴性的女性自我保健意识增强，在妊娠前后注重检查，适时注射抗-D免疫球蛋白治疗，这在一定程度上减少了抗-D的产生。目前对Rh血型系统其他抗原的检测，国内缺乏明确、强制的规定。有专家推荐Rh血型系统和MNS血型系统同型输注，可以减少输血反应[9]。而临床上并未真正做到Rh血型同型输注，因此可能产生抗-C、抗-c、抗-E、抗-e等不规则抗体而引起同种免疫。

MNS系统以抗-M比较常见，抗-M大多属于IgM型的天然抗体。抗-M导致的HDN在临床上并不多见，虽然IgG型的抗-M具有溶血活性，但直接抗人球蛋白试验为阴性，这可能与M抗原的数量、空间结构等因素有关。本研究发现，Rh和MNS系统HDN的直接抗人球蛋白试验结果是有区别的。有假说认为：MNS等抗原表达于红系祖系细胞上，大多数抗原在出生时就已发育完全，抗-M/抗-N能破坏红系祖细胞，且溶血速度较快，引起胎儿水肿、贫血、流产。而患儿出生时尽管贫血严重，但溶血相关检查可能为阴性，且患儿血小板计数低[10]，在出生后，被致敏的红细胞已经基本消耗完或数量较少，低于检测限，所以直接抗人球蛋白试验为阴性。本研究发现，抗-M可影响HDN放散试验和游离试验结果，需要制备NN型反定型红细胞重新进行游离试验和放散试验，排除抗-M的干扰。

换血疗法在临床上还比较少见，治疗经验不足，但是对于达到换血指征的患儿应立刻进行抗体鉴定并制订换血方案、进行手术。换血疗法主要作用是快速降低血清胆红素水平并去除已被致敏的红细胞，同时降低患儿体内来自母体的不相容血型抗体水平[11]。多数患儿经1次换血治疗即有好转，术中应监测患儿呼吸、心率、血压、体温及经皮血氧饱和度。本研究中经换血治疗的患儿均情况稳定，未出现不良反应。换血治疗结束后应及时监测患儿各项生化指标，减少换血并发症(如毛细血管渗漏综合征等)发生，并结合光照疗法，防止胆红素水平再次升高。若患儿出现胆红素水平再次上升，应马上进行再次换血治疗。本研究根据以上原则及时制订及调整输血方案，以最大的努力保障新生儿生命安全。本研究发现，所有经换血治疗的患儿换血前后的红细胞计数、血红蛋白水平升高，胆红素水平明显降低，与相关研究的结果一致[12]。所有患儿术后追踪观察1个月，患儿生长良好，无并发症发生。由此可见，重症HDN溶血反应重、进展快，换血治疗仍为最有效的方法。

综上所述，目前常州地区抗-E是Rh血型系统HDN中最常见的抗体，且患儿母亲均有多次妊娠史。为预防HDN的发生，对有妊娠史、输血史的孕妇，需加强产前不规则抗体血清学检测，对于血型不合所导致的HDN重症患儿，制订个体化的诊疗方案及换血方案具有重要意义。