出生24 h内外周血炎性标志物在NEOS中的水平及NEOS病原菌分布

薛 霖，王 佳

江苏省南京市浦口区中心医院/江苏省人民医院浦口分院:1.临床基因扩增实验室；2.检验科，江苏南京 211899

新生儿由于免疫系统、皮肤黏膜屏障发育不健全，抵抗力低，极易发生感染。感染是导致新生儿死亡的主要原因之一。新生儿早发型败血症(NEOS)起病隐匿，进展快，具有较高的病死率，已成为世界范围内新生儿科面临的巨大挑战[1]。因此，早期诊断并及时进行临床干预对NEOS至关重要。外周血炎性标志物，如超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血清降钙素原(PCT)、白细胞计数(WBC)及中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)等具有检测快速、便捷、价廉等优点，同时其水平在炎性反应初期可出现明显变化。其中PCT在感染发生后4 h即可升高[2]，被认为是鉴别细菌感染的良好炎性标志物而广泛应用于临床。然而，新生儿时期外周血炎性标志物变化情况与成人不同[3]，有研究报道，新生儿血清PCT水平在出生后48 h内可出现生理性升高[4]。分析新生儿出生早期(出生24 h内)炎性标志物特点方面的文献报道较少，因此，本研究收集2014年7月至2017年12月于本院出生的新生儿资料，回顾性分析NEOS的病原菌分布，旨在评估新生儿出生24 h内炎性标志物对NEOS的诊断价值，为临床早期诊断NEOS提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年7月至2017年12月于本院出生的363例NEOS患儿纳入NEOS组。其中足月儿66例，早产儿297例。NEOS定义为出生72 h内发生的败血症。NEOS组患儿纳入标准：符合相应临床症状，同时满足实验室培养结果，(1)应用抗菌药物前血培养或无菌体液培养出致病菌；(2)若培养结果为条件致病菌，须两份标本从无菌体液或血培养中检测出同一菌种[5]。选取同期入院的88例非感染性疾病新生儿纳入对照组。其中足月儿31例，早产儿57例。低出生体质量：出生体质量<2 500 g；极低出生体质量：出生体质量≤1 500 g。排除标准：社区获得性感染及病历资料不全的患儿。

1.2仪器与试剂 所用仪器包括全自动血培养仪(BacT/ALERT 3D，法国生物梅里埃)、全自动细菌鉴定及药敏分析系统(VITEK-2，法国生物梅里埃)、全自动血液分析仪(ADVIA 2120，美国拜耳)、干式免疫分析仪(i-Reader，上海艾瑞德)、PCT分析仪(BRAHMS PCT-Q，德国)。采用仪器配套试剂进行检测。血培养接种平板采用血平板和巧克力平板(广州迪景)。细菌培养质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌 ATCC27853。

1.3方法

1.3.1血培养方法 在NEOS患儿发热、应用抗菌药物前采集2～5 mL静脉血于培养瓶中，置于全自动血培养仪进行检测。血培养报阳后，同时接种于血平板和巧克力平板，分离出单个菌落制成0.5麦氏浊度菌悬液，采用全自动细菌鉴定及药敏分析系统进行鉴定。

1.3.2出生24 h内血清炎性标志物检测 PCT：采集患儿静脉血2～5 mL，凝固后3 000 r/min离心10 min分离血清，经免疫色谱层析法(BRAHMS PCT-Q，德国)进行检测，以PCT≥0.5 ng/mL为阳性。hs-CRP：采集EDTA抗凝血，采用免疫层析法(i-Reader,上海艾瑞德)进行检测，正常值<10 mg/L。EDTA抗凝血采集后混匀，经全自动血液分析仪ADVIA 2120及其配套试剂进行血常规检测。

1.4观察指标 (1)比较两组患儿胎龄、性别、体质量、1 min与5 min Apgar评分、住院时间、死亡情况。(2)比较两组患儿出生24 h内外周血炎性标志物水平。(3)分析NEOS患儿病原菌分布情况。(4)评估外周血炎性标志物对NEOS的诊断效能。(5)451例患儿共获得147例患儿母亲资料，其中NEOS组83例，对照组64例。分析两组患儿母亲的围生期相关影响因素，包括孕次、产次、生产方式、产前发热、胎膜早破、羊水异常(包括羊水减少、羊水增多、羊水浑浊、血性羊水)。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 两组在胎龄、体质量、低出生体质量患儿比例、5 min Apgar评分、住院时间方面比较，差异有统计意义(P<0.05),见表1。所有患儿的临床表现以新生儿肺炎(115例)、新生儿呼吸窘迫综合征(90例)、先天性心脏病(40例)、新生儿高胆红素血症(50例)、新生儿黄疸(38例)为主。

表1 一般资料在两组间比较

2.2两组患儿出生24 h内外周血炎性标志物水平比较 NEOS组患儿血清PCT、WBC、NLR水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿出生24 h内外周血炎性标志物水平比较[M(P25,P75)]

2.3NEOS病原菌分布情况 NEOS患儿共培养出革兰阴性菌168例，革兰阳性菌177例，真菌18例。革兰阴性菌分别为大肠埃希菌(72例)、肺炎克雷伯菌(46例)、阴沟肠杆菌(13例)、鲍曼不动杆菌(7例)、其他革兰阴性菌(30例)。革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌为主(77例)，其他还包括金黄色葡萄球菌(37例)、无乳链球菌(33例)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS，22例)、肠球菌(8例)。检出真菌18例，为白色念珠菌(10例)、近平滑念珠菌(5例)和热带念珠菌(3例)。

2.4出生24 h内的外周血炎性标志物对NEOS的诊断效能 ROC曲线分析结果显示，血清PCT的曲线下面积最大，具有较高的灵敏度和特异度，见表3、图1。由于新生儿血清PCT基线水平与成人不同，为了明确该炎性标志物在NEOS中的变化特点，与同期对照组的早产儿和足月儿进行比较，结果显示两组血清PCT水平变化趋势不同(P<0.05)。NEOS组24～<48 h达到高峰，72 h后下降，而对照组在24 h内达到峰值。见表4。

表3 出生24 h内的外周血炎性标志物对NEOS的诊断效能

表4 不同时间段血清PCT在两组间的变化趋势[M(P25,P75),ng/mL]

图1 出生24 h内外周血炎性标志物预测NEOS的ROC曲线

2.5两组患儿母亲围生期相关影响因素比较 在孕次、产次、胎膜早破、产前发热、羊水异常方面，两组间差异无统计学意义(P>0.05)，两组间生产方式差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患儿母亲围生期相关影响因素比较

3 讨 论

新生儿败血症根据败血症的发病时间分为NEOS和晚发型败血症(LOS)[6]。NEOS在发展中国家具有较高的发病率，有研究报道NEOS(出生<48 h)发生率高达59.33%[7]。据报道，我国住院NEOS发病率高达5.0%[8]。相比足月儿，早产儿具有更高的患病风险[9]。为了明确引起NEOS的相关因素，本研究分析了患儿母亲围生期相关影响因素，纳入了孕次、产次、胎膜早破、羊水异常等因素，发现胎膜早破、羊水异常、产前发热、孕次、产次与NEOS无关(P>0.05)，而两组间生产方式差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中血培养结果发现大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌在NEOS中占较高比例。大肠埃希菌是育龄期女性阴道常见定植菌，提示NEOS患儿多数经产道感染。而作为女性生殖道常见细菌，无乳链球菌在本研究中仅培养出33例，与其他研究[10]比较，培养阳性率较低，其原因在于本院已开展孕产妇无乳链球菌筛查项目，多数筛查阳性孕产妇已进行抗菌药物治疗。凝固酶阴性葡萄球菌和肺炎克雷伯菌是医院感染的常见病原菌，新生儿发育不健全，免疫力低下，极易发生医院感染[11]。这提示临床对于新生儿等免疫力低下人群应减少广谱抗菌药物使用，避免侵入性检查。

血培养的缺点是阳性率低且培养周期较长。血清PCT作为一种灵敏的炎性标志物，在革兰阴性菌内毒素刺激下呈高水平表达，在感染后2～4 h迅速升高。本研究检测了新生儿出生24 h内常见的几种炎性标志物的水平，发现除hs-CRP外，NEOS组与对照组血清PCT、WBC、NLR水平差异有统计学意义(P<0.05)。本研究发现，hs-CRP在出生后普遍升高，无法在早期鉴别诊断NEOS。其原因在于C反应蛋白属急性时相反应蛋白，易受多种因素影响，在分娩、早产、发生新生儿窒息及胎粪吸入时均可导致其水平升高。同样，由于新生儿WBC波动幅度大，因此也不宜作为NEOS的早期诊断指标。CHIESA等[12]通过分析早产儿与足月儿血清PCT水平发现，胎龄以及新生儿出生后PCT的检测时间对PCT水平有一定影响。本研究经ROC曲线分析证实血清PCT在新生儿出生24 h内即具有较高的诊断效能，并发现血清PCT在NEOS组和对照组中水平和升高趋势不同。有研究报道，血清PCT在新生儿中呈生理性升高且与胎龄具有一定相关性[13]。本研究中对照组研究对象血清PCT水平虽有升高，然而呈低水平表达，在24 h内达到峰值后缓慢下降。而NEOS组患儿血清PCT水平则表现为完全不同的变化趋势：在24～<48 h达到峰值，在>72 h开始下降。这提示动态监测血清PCT水平有助于判断新生儿感染、监测抗菌药物疗效。

综上所述，血清PCT的诊断效能优于其他炎性标志物，能够早期预测NEOS，为临床治疗提供参考。