2型糖尿病患者平均动脉压与臂踝脉搏波传导速度的相关性

张盼盼，赵丽，邓霞，邱悦，陈珂，吴旭楠，袁国跃，杨玲，王东

(江苏大学附属医院内分泌代谢科，江苏 镇江212001)

据国际糖尿病联盟数据统计资料表明，2019全球约有9.3%(4.63亿人)患有糖尿病，到2045年将上升至10.9%(7亿人)，其中超过90%是2型糖尿病(T2DM)[1]。在T2DM患者中，心血管疾病通常比非糖尿病患者早发生14.6年，且严重程度更高，是其主要的死亡原因，而动脉硬化是导致心血管意外的主要病理生理机制[2-3]。目前评估动脉硬化程度的金标准是脉搏波传导速度[4]，以颈股动脉脉搏波传导速度(cfPWV)、臂踝脉搏波传导速度(BaPWV)为常用测量指标。多项研究表明较高的cfPWV 或BaPWV与心血管事件、死亡风险增加独立相关[5]。但是由于该检测仪器价格昂贵、检测技术要求高等原因，目前国内基层医院尚未普及。

平均动脉压(MAP)可同时反映外周血管阻力和心排出量，代表了收缩压和舒张压之间的关系，是影响心脏功能和动脉管壁特性的关键指标，具有重要的生理和临床意义[6]。既往研究表明，MAP与T2DM[7]、心脑血管疾病发生发展相关。在一项100万受试者参与的荟萃分析中，MAP比收缩压或舒张压或脉压更能预测心血管疾病发生及相关死亡率[8]。Kodama等[9]发现，T2DM患者未来患心血管疾病风险与MAP呈正相关，MAP每增加10 mmHg，心血管疾病风险可增加9%。目前关于T2DM患者MAP与BaPWV相关性鲜有报道。本研究以T2DM患者为对象，探讨MAP与BaPWV的相关性及其对动脉硬化的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年5月至2020年10月于我科住院的T2DM患者979例，其中男594例、女385例；年龄 19～78 岁，平均年龄(54.8±11.9)岁。患者均符合1999年WHO推荐的糖尿病诊断及分型标准。排除标准：① 临床资料不全者；② 近期使用糖皮质激素及精神药物者； ③ 1型糖尿病、特殊类型糖尿病以及近期合并糖尿病急性并发症者；④ 充血性心力衰竭、严重心律失常、心脏起搏器植入手术后患者；⑤ 继发性高血压患者；⑥ 筛选前1个月内使用降压药者；⑦ 有严重肝肾功能损害、自身免疫性疾病、甲状腺功能异常、患恶性肿瘤者；⑧ 妊娠期妇女；⑨ 严重感染或应激状态。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 资料收集及血生化指标测定

以问诊的方式收集患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史以及既往病史等相关资料。由专业人员测量身高、体重、腰围、臀围等一般临床资料。所有患者在隔夜禁食10～12 h后，次日清晨空腹采集肘静脉血，以酶法测定三酰甘油、总胆固醇、LDL-C、HDL-C水平；用高效液相层析法测定糖化血红蛋白(HbA1c)；葡萄糖氧化法测定空腹血糖；放射免疫法测定空腹胰岛素(FINS)。计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=空腹血糖×FINS/22.5。

1.3 MAP测定

测量前1 h患者禁止吸烟、禁止饮用含咖啡因或酒精的饮料，取坐位，安静状态下休息至少5 min。用欧姆龙电子血压计检测患者右上臂血压，测量3次，每次间隔5 min，取其中间值作为最终血压，根据所测得的血压值，计算MAP=1/3收缩压+2/3舒张压[8]。依据MAP结果，采用三分位数法将患者分为低MAP组(MAP<92.4 mmHg)327例，中MAP组(92.4 mmHg≤ MAP<102.4 mmHg)326例，高MAP组(MAP≥102.4 mmHg)326例。

1.4 BaPWV及踝肱指数测定

应用欧姆龙动脉硬化检测仪(BP-203RPEIII)测定BaPWV及踝肱指数。检查室室温20～26 ℃，嘱患者检测前1 h内不吸烟、不饮浓茶、不饮咖啡及含酒精饮料，休息10 min以上。受试者穿薄衣，去枕平卧，将四肢血压袖带分别缚于上臂及下肢踝部，于患者心前区放好心音采集装置，左右腕部连好心电采集电极。本研究取左、右两侧BaPWV较大值、踝肱指数较小值进行分析统计。参考美国心脏病学会医学/科学报告的判断标准[10]，将患者分为正常组(BaPWV<1 400 m/s，n=328)和动脉硬化组(BaPWV≥1 400 m/s，n=651)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 MAP水平三分位分组一般临床资料及生化指标比较

低、中、高MAP三组患者年龄、高血压比例、BMI、腰围、臀围、腰臀比、FINS、HOMA-IR、三酰甘油、MAP、BaPWV均逐渐升高，中、高MAP组踝肱指数较低MAP组升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，性别、吸烟史、饮酒史、HbA1c、空腹血糖、总胆固醇、LDL-C、HDL-C差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 MAP水平三分位分组一般资料及生化指标的比较

2.2 BaPWV分组后一般资料及临床指标比较

根据BaPWV将患者分为正常组和动脉硬化组，两组间年龄、性别、高血压史、吸烟史、饮酒史、臀围、HbA1c、空腹血糖、FINS、HOMA-IR、三酰甘油、HDL-C、MAP、BaPWV、踝肱指数差异均有统计学意义(P<0.05)。两组间BMI、腰围、腰臀比、总胆固醇、LDL-C差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 BaPWV分组后一般资料及临床指标比较

2.3 T2DM患者MAP与各指标的相关性分析

相关分析结果显示，T2DM患者MAP与年龄、BMI、腰围、臀围、腰臀比、HOMA-IR、三酰甘油、BaPWV呈正相关(r分别为0.153、0.167、0.202、0115、0.196、0.119、0.100、0.565，P<0.05或P<0.01)；与HbA1c、空腹血糖、LDL-C、HDL-C等无明显相关。

2.4 T2DM患者MAP与BaPWV的线性回归分析

以BaPWV为因变量，以MAP为自变量，线性回归分析结果显示，MAP与BaPWV呈正相关(P<0.01)；在分别调整年龄、性别、吸烟史、饮酒史、BMI、腰臀比、HOMA-IR、总胆固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C的其他模型中，仍提示MAP与BaPWV相关(P<0.01)。见表3。

表3 T2DM患者MAP与BaPWV的线性回归分析

2.5 T2DM患者MAP与BaPWV的二元Logistic回归分析

以BaPWV为因变量(BaPWV<1 400 cm/s赋值为0，BaPWV≥1 400 m/s赋值为1)，以MAP为自变量，二元Logistic回归分析结果显示，在校正年龄、性别、吸烟史、饮酒史、BMI、腰臀比、HOMA-IR、三酰甘油、总胆固醇、LDL-C、HDL-C后， T2DM患者MAP仍与BaPWV独立相关(P<0.01)。见表4。

表4 T2DM患者MAP与BaPWV的二元Logistic回归分析

2.6 MAP对于T2DM患者发生动脉硬化的预测价值分析

绘制MAP、BMI、腰围预测T2DM患者发生动脉硬化的ROC曲线，结果显示，MAP的ROC曲线下面积为0.786(95%CI：0.759～0.811，P<0.01)，均大于BMI、腰围，差异均有统计学意义(Z值分别为8.971、10.187，P<0.01)。MAP最佳临界值为94.4 mmHg，敏感度为75.0%，特异度为69.2%。见图1。

图1 MAP、BMI、腰围预测T2DM患者发生动脉硬化的ROC曲线

3 讨论

众所周知，动脉硬化增加与早期血管损伤、心血管疾病发生和死亡率增加密切相关[2]，是心血管疾病发生的基础。动脉弹性改变一般早于其结构改变，因此，对有心脑血管病高危因素人群的动脉僵硬度进行早期检测、早期发现，并给予重点监控和干预，才能有效地预防或延缓心脑血管疾病的发生发展。本研究初步探讨了T2DM患者MAP对动脉硬化的风险评估及预测价值。研究结果显示，随着MAP水平升高，动脉僵硬程度增加。在校正多项混杂因素后，MAP与T2DM患者的BaPWV独立正相关。这与Sheng[11]的研究结果一致。后者是一项纳入912例日本体检人群的研究，在校正多项混杂因素后，MAP与BaPWV仍正相关，认为用简单的MAP测量代替BaPWV，对BaPWV进行粗略预测是可行的。本研究进一步进行了ROC曲线分析，结果显示MAP预测T2DM患者发生动脉硬化的切点为94.4 mmHg，曲线下面积为0.786，提示MAP可能作为预测动脉硬化的一个简易指标。

动脉硬化增加不仅是衰老过程的标志，也是许多代谢异常的结果，如胰岛素抵抗、肥胖和代谢紊乱[12]。目前认为脉搏波传导速度是反映动脉硬化的金标准[4]。张倩等[13]学者的研究结果显示，随着糖调节受损情况加重，cfPWV增高，心血管疾病发病风险增加，提示T2DM患者更易发生心血管意外。杨慧等[14]在14 088例参与者的研究中表明，三酰甘油与脉搏波传导速度呈正相关。此外，Brunner等[15]的研究结果发现BMI增加是动脉硬化增加的危险因素。Kim等[16]在一项1 772体检者参与的研究中发现，长期吸烟患者的动脉僵硬度显著增加，动脉弹性度受损，且该损害在戒烟后不可逆。以上研究表明，BMI、空腹血糖及吸烟均是动脉硬化增加的危险因素。本研究结果显示MAP与BaPWV呈正相关，在校正相关危险因素后，MAP与BaPWV仍有相关性，表明MAP也可有效反映动脉硬化的程度。

尽管BaPWV评估动脉硬化更为精确，但BaPWV的检测仪器较为昂贵，该项检查在各大医院并不能完全普及。而MAP由收缩压和舒张压计算所得，是一个简便易得的指标。随着社会的发展、人们医疗卫生意识水平的提高，各社区医院、药店甚至家庭拥有血压计越来越普及，可实现家庭血压监测，通过计算MAP值，进而可评估动脉僵硬程度，该方法方便、经济。然而，由于血压有波动性，在操作过程中需严格规范操作流程。本研究为横断面研究，且研究对象为T2DM患者，样本量相对较少，未能跟踪调查患者最终心血管事件发生，因此结果存在局限性，需进一步大样本前瞻性研究加以证实。

综上所述，在T2DM患者中，MAP对动脉硬化的发生具有良好的预测价值，其有望成为预测动脉硬化的简易实用的指标。