不容忽视的老年人吞咽困难

随着人口老龄化的日趋严重，关于老年综合征的健康问题也越来越多见，除了常见的跌倒、阿尔茨海默病等，还有一个很普遍的健康问题就是吞咽困难。所谓的吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉，常伴有食欲下降、呕吐、反酸等不适感。

长期的吞咽困难会造成反酸、烧心、胸骨后疼痛、营养不良和吸入性肺炎的高发，引起老年人营养不良，明显降低生活质量，甚至有些吞咽困难可能是恶性肿瘤的表现，严重威胁老年人的生命安全。当老年人出现吞咽困难时，大多数患者家属认为这是人老后出现的自然现象，首先考虑的不是就诊，而是先把饮食换成容易吞咽的流质饮食，然后喜欢拍拍后背或者揉揉前胸——“顺顺胃”，这样不仅不会减轻症状，反而更容易加重食管反流，引起误吸，使食物或汁液反流进入气管。

在临床上，对于吞咽困难患者必须重视。首先，要区别老年人的吞咽困难是器质性的还是功能性的。后者并无食管或者食管外疾病导致的吞咽困难，患者仅诉咽部、胸骨后有团块样堵塞感，但往往不能明确指出具体部位，且进食流质或固体食物均无困难，这类患者常伴有神经官能症的其他症状如焦虑、胸闷、功能性腹泻或便秘等，中年女性多见。近几年，随着老年抑郁症发病率的增加，也有些因情绪问题导致的吞咽困难。这类症状的特点往往是与进食无关，运动可以改善症状。进行性吞咽困难是食管癌最常见症状，对任何有吞咽困难者，必须要及早明确是否为癌所致，这也是我们必须排除的最严重的病因。

一般来说，器质性疾病导致的吞咽困难可大致分为中枢型、梗阻型和动力型。如果是突然出现的吞咽困难或者饮水有呛咳的症状，患者又伴有高脂血症、糖尿病等动脉粥样硬化的危险因素，这种往往属于中枢型吞咽困难。首先，需要排除有没有脑血管疾病，如脑梗死、脑出血等，这是老年人吞咽障碍最常见的原因，吞咽困难在脑卒中患者的恢复过程中发病率非常高，主要原因是由于皮质脑干束受损伤以后指挥后组颅神经的舌咽神经、迷走神经和舌下神经发生障碍。有些患者的吞咽困难是由于环咽肌痉挛所导致的，这种吞咽功能障碍在神经内科也很常见。

如果是进行性的吞咽困难，伴有消瘦、贫血等等症状，最需要排除的是胃食管反流、食管炎，甚至食管癌的问题。随着年纪的增长，人体内的器官会逐渐出现功能的下降，食管下括约肌也是如此，因此很多老年人都会因为贲门口松弛、食管裂孔疝出现胃食管反流病，严重的出现食管炎甚至食管癌，这种情况可能在进食大量流食后更加严重。这里介绍一种很特殊的疾病，在整体人群中并不多见，但是如果出现严重的吞咽困难，一定注意有无贲门失弛缓症。典型的贲门失弛缓会有食管动力的异常以及典型的食管收缩环。综上所述，食管疾病引起吞咽困难的原因既有梗阻型的，也有动力型的，原因相对来说比较复杂。

另外，要注意老年人有无口咽疾病，如咽部囊肿和占位问题，也会引起吞咽障碍。但吞咽原因不明的时候，建议行喉镜检查，明确上下咽部有无改变。另外，少见的原因如甲状腺肿大、甲状腺癌，也有可能导致吞咽困难。临床医生需关注查体，结合检查和检验结果，避免想当然的心理，以免造成漏诊的情况。

那么，对于出现吞咽困难的老年人，应该如何正确处理呢？首先，应该明确病因。对于怀疑有脑血管病的患者需要行头部CT 或者磁共振检查、双侧颈动脉检查或者脑血流图的检查。怀疑有食管疾病需要进行胃镜检查，必要时需要加做食管压力和pH 值测定。钡餐造影也是选择，但对于高龄老人有一定风险，需临床医生的专业建议。也可采用PPi（拉唑类的胃药）进行2 周的诊断治疗，但要注意避免掩盖症状，诊断治疗有效并不能取代胃镜检查。

检查做完了，明确诊断后，无论是药物治疗，还是生活防控都必不可少。对于脑血管疾病的患者，如果出现严重的吞咽困难，可以行胃造瘘的手术，能够明显减少误吸带来的吸入性肺炎的发生。已有文献报道，胃造瘘术虽然对于脑卒中患者的整体生存率没有差异，但是可以提高他们的生活质量，减少住院次数。对于食管炎的患者，建议按照疗程规范治疗，定期复查胃镜，减少癌症的发生。至于其他系统的疾病，去除诱因后，吞咽困难自然也就消失了。

任何疾病都是治未病为上策，预防胜于治疗，对于吞咽困难也是如此。鉴于脑血管疾病是导致老年人吞咽障碍的最常见原因，根据中国预防卒中指南的推荐，老年人应争取使自己的血脂、血压、血糖水平达标，以有效地预防脑血管病的发生。除规律服药外，健康的饮食习惯、规律的运动、优质的睡眠，都能够推进健康的进程。在情绪管理方面，保持积极乐观的心情，防止老年性抑郁症的发生，也能够预防心脑血管疾病的发生。当然，戒烟也是同样重要的措施。

对于食管疾病的患者，在日常生活中建议做到以下几点：戒酒；少吃甜食，少吃辛辣刺激食物；进餐不宜过饱；进食后建议活动1 小时以上再躺下；睡前3 个小时尽量不要进食宵夜；睡觉的时候抬高床头30℃，有助于减少胃食管反流；避免流食，因为固体饮食比流食适合胃食管反流的患者，即使是老年人，也不适合用稀粥代替主食；合理用药，对于明确的食管炎和贲门炎患者，主张PPi（拉唑类的胃药）治疗8～12 周，同时可以加用铝碳酸镁这类的黏膜保护剂，中和胃酸以及胆汁，也可以加用全效消化道动力药。唯一需要注意的是高龄老人服用促动力药后，有无心电图异常的现象，同时要注意复查胃镜。