益心安神汤联合调神针法治疗脑卒中后睡眠障碍*

杨田野，王磊，孙雨桐

1.北京市西城区广外医院，北京 100053； 2.北京中医药大学东方医院，北京 100078

脑卒中患者易受社会、家庭、环境等诸多外界因素及疾病自身和自我心理暗示等因素的影响[1]，产生睡眠障碍(sleep disorder，SD)。SD为脑卒中常见并发症，占全部卒中患者的20%～40%，不利于神经功能恢复，影响患者康复进程，甚至会促使糖尿病、高血压等脑卒中危险因素加重，提高再次脑卒中的风险，加剧家庭和社会负担。目前，临床针对脑卒中后睡眠障碍(post-stroke sleep disorder，PSSD)患者以采取药物治疗为主，但长期服用药物易产生耐药性，一旦停药则容易复发。本研究旨在探讨益心安神汤联合调神针法对PSSD患者睡眠、神经递质及应激状态的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择北京市西城区广外医院2018年2月至2019年3月脑病科收治的PSSD患者92例。采用随机数字表法将92例PSSD患者随机分为试验组与对照组，每组各46例。试验组男25例，女21例；年龄48～74(62.15±5.71)岁；病程1～9(3.41±1.03)个月；吸烟史24例，饮酒史17例；合并基础疾病：高血压18例，糖尿病11例；卒中类型：缺血性卒中29例，出血性卒中17例；SD病情程度：轻度14例，中度22例，重度10例。对照组男28例，女18例；年龄45～77(61.87±5.93)岁；病程 1～7(3.50±0.98)个月；吸烟史22例，饮酒史15例；合并基础疾病：高血压17例，糖尿病12例；卒中类型：缺血性卒中32例，出血性卒中14例；SD病情程度：轻度15例，中度23例，重度8例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例纳入标准与排除标准纳入标准：①脑卒中符合《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》[2]，经头颅CT或MRI确诊；②睡眠障碍符合《中医病证诊断疗效标准》[3]中不寐相关标准，证候分类为心脾两虚证：多梦易醒，或朦胧不实，心悸，健忘，头晕目眩，神疲乏力，面色无华，舌淡，苔薄，脉细弱；③匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)评分≥7分，美国国立卫生院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分≤8分；④无意识障碍，能够完成相关治疗和检查；⑤签署知情同意书。排除标准(自拟)：①证实由脑肿瘤、脑外伤引起的脑卒中；②脑卒中发病前存在SD、呼吸睡眠暂停综合征等相关疾病，或其他原因引起的睡眠障碍；③短暂性脑缺血发作；④抗抑郁、镇静安眠类药物停药不足1个月；⑤合并严重心脑肝肾功能不全；⑥合并抑郁、焦虑等其他严重精神疾病；⑦药物过敏或无法耐受针刺治疗；⑧妊娠或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法所有患者均给予常规基础治疗。对照组给予右佐匹克隆片(商品名：文飞，生产企业：苏天士力帝益药业有限公司；批准文号：国药准字H20070069；规格：3 mg，6片)入睡前口服，初始剂量2 mg，根据睡眠状况调整用量，最多每天不可超过3 mg。同时给予调神针法治疗，取穴：印堂、神庭、百会、四神聪、风府、安眠、大椎、神门、至阳，气虚血瘀者加足三里，上肢不遂者加手三里，下肢不遂者加阴(阳)陵泉，口角歪斜者加地仓、颊车。患者取平卧位，常规消毒针刺部位，印堂穴平刺0.3～0.5寸，神庭、百会、四神聪由前向后刺，沿帽状腱膜下刺0.5～0.8寸，行捻转补法；大椎、至阳向上斜刺 0.5～1.0寸，安眠直刺0.8～1.0寸，风府沿下颌方向右后前向刺入0.5～0.8寸，神门直刺0.2～0.5寸，均行平补平泻法，得气为度，留针30 min。

试验组在对照组基础上给予益心安神汤治疗。益心安神汤组方：黄芪6 g，党参6 g，牡丹皮10 g，旋覆花10 g，黄连6 g，竹叶6 g，生地黄12 g，麦冬 12 g，茯神15 g，酸枣仁18 g，当归12 g，胆南星6 g，甘草6 g。随症加减：噩梦频繁者加木香，头目胀痛者加天麻、蔓荆子，烦热多汗者加栀子。以上药物均由本院中药房提供，每日1剂，水煎至300 mL，分早晚两次温服。上述治疗均以两周为1个疗程，共行两个疗程治疗，完成治疗后观察疗效并进行相关检查。

1.4 观察指标①治疗前后分别采用PSQI评价患者SD程度，总分21分，得分越高，SD程度越严重；NIHSS评价神经功能缺损程度，得分越高，神经功能缺损越严重；采用斯坦福急性应激反应问卷(Stanford acute stress reaction questionaire，SASRQ)评价患者急性应激障碍程度，总分150分，得分越高，急性应激障碍越严重。②治疗前后清晨采集空腹静脉血8 mL，离心分离，-30 ℃保存待检，采用酶联免疫吸附法测定血清5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、5-羟吲哚乙酸(5-hydroxyindoleacetic acid，5-HIAA)、谷氨酸(glutamic acid，Glu)、γ-氨基丁腺素(γ-aminobutyric acid，γ-GABA)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)水平，采用放射免疫沉淀法测定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)水平。③治疗前后采用分级量化评分对心脾两虚证主要症状进行评分，总分相加为中医证候积分，得分越高，症状越严重。④统计治疗期间不良反应发生情况。

1.5 临床疗效判定标准参考《中医病证诊断疗效标准》拟定PSSD疗效标准[3]。治愈：睡眠正常，症状消失，中医证候积分减少≥95%；显效：睡眠受到影响小，症状明显改善，70%≤中医证候积分减少<95%；有效：睡眠时间延长，症状有所改善，30%≤中医证候积分减少<70%；无效：失眠，症状无改变，中医证候积分减少<30%。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较试验组PSSD有效率显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 例(%)

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较治疗后两组患者中医证候积分均降低(P<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.3 两组患者治疗前后血清5-HT、Glu、γ-GABA、5-HIAA水平比较治疗后两组患者血清5-HT、Glu、γ-GABA、5-HIAA均有显著提高(P<0.05)，且试验组明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后血清5-HT、Glu、γ-GABA、5-HIAA水平比较

2.4 两组患者治疗前后血清ACTH、SOD、GSH-Px水平比较治疗后两组患者ACTH水平显著降低，SOD、GSH-Px水平显著升高(P<0.05)，且试验组ACTH水平显著低于对照组(P<0.05)，SOD、GSH-Px水平显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后血清ACTH、SOD、GSH-Px水平比较

2.5 两组患者治疗前后PSQI、NIHSS、SASRQ评分比较治疗后两组患者PSQI、NIHSS、SASRQ评分均显著降低(P<0.05)，且试验组明显低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后PSQI、NIHSS、SASRQ评分比较 分)

2.6 两组患者不良反应比较两组患者均未发生明显不良反应。

3 讨论

PSSD是卒中常见并发症，发病机制尚未完全清晰，多数学者认为，其发病与中枢神经递质紊乱、脑部器质性改变、神经功能损伤等引起的应激反应有关[4-5]，各种躯体不适和精神因素会加重PSSD。睡眠是保证生命健康的必要环节，相较于睡眠状况良好的脑卒中患者，PSSD患者神经功能缺损程度更高，日常生活能力更低，再次卒中风险高[6]。目前，临床治疗PSSD主要有苯二氮卓类和非苯二氮卓类的药物，通过抑制γ-氨基丁酸能神经元，发挥诱导入睡，延长睡眠时间的作用。但药物性睡眠在一定程度上会影响脑卒中患者康复训练效果，且易发生“宿醉”现象[7]，长期应用会产生依赖性和耐受性。

中医将SD纳入“不寐”的范畴。人体正常阴阳消长出入、营卫正常循环是正常睡眠的基础[8]。阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。因此，PSSD总的病机为阳盛阴衰，阳不交阴，营卫运行失常[9]。该病与心、肝、肾有关，常见证型有心脾两虚证等。中医治疗该证以益心安神为主要治疗原则，本研究所采用组方中黄芪、党参、牡丹皮补气益心，共为君药；旋覆花降气消痰、行水止呕，黄连、竹叶清热除烦，生地黄、麦冬清热滋阴、清心除烦，当归补益心血，共为臣药；茯神、酸枣仁宁心安神，胆南星清热化痰，熄风定惊，共为佐药；甘草补脾益气、调和诸药，为使药。诸药合用，共奏益心安神之功。现代药理学研究证实，黄芪具有抗氧化、抗应激、调节免疫等作用[10]。党参中党参皂苷提取物具有延长睡眠时间和中枢抑制作用[11]。牡丹皮中有效成分丹皮酚能够改善心悸、怔忡等症状[12]。旋覆花中有效成分黄酮类物质能够抑制氧化应激反应[13]。动物实验表明，黄连中小檗碱成分具有抗心律失常、抗血小板聚集、抑制中枢神经系统等作用[14]。竹叶中有效成分具有抗氧化、清除自由基及营养脑神经的作用[15]。针刺是中医治疗PSSD的重要方法之一，本研究中采用的调神针法主要分为调神、通督两个方面。调神是指使神志正常运转[16]，达到宁神、除烦、安眠的作用[17]。“神”调控着脏腑运行、气血津液运输、情志活动等，“神”统归于心，而出于脑，脑为元神之府，心气通顺，脑髓充足方可正常入眠。通督是指通畅督脉之经络，使气血津液运行正常，阴阳平衡，可促进受损经络的修复，改善疾病转归[18]。督脉被称为阳脉之海，督脉通则全身气血皆通，进而使阴阳平和，阳交于阴则失眠乃治[19]。选用之穴位中，印堂乃督脉要穴，主治以心为主的神志疾病，针刺可通络安神；神庭乃脑内元神所藏之所，百会为百脉之会，贯达全身，二者皆为调节脑部功能之要穴，同用可调节机体阴阳平衡，发挥安神的效果；四神聪与真神之府相通；风府为督脉与阳维脉交会穴，乃神志所在；安眠乃经外奇穴，具有镇静安神效果；大椎为督脉要穴，是全身阳经交会穴；神门乃安神定志之要穴；至阳背属阳，为阳之极。针刺上述诸穴可调通一身之气，促进昼夜阴阳正常运转，起到安神的作用，促进SD恢复。

本研究结果显示，试验组有效率显著高于对照组(P<0.05)，提示益心安神汤联合调神针法能够提高PSSD治疗效果，疗效确切；且两组均未发生严重不良反应，提示中药内服加针刺的治疗方法不良反应较少。治疗后试验组中医证候积分、PSQI、NIHSS均低于对照组(P<0.05)，提示益心安神汤联合调神针法不但能够显著缓解临床症状，改善睡眠质量，还有助于神经功能恢复，对改善脑卒中患者预后意义重大。神经递质变化是造成PSSD发生的重要病理环节[20]。5-HT作用于5-HT1A等受体，发挥镇静、催眠作用。脑卒中患者5-HT分泌受到影响，是导致SD发生的机制之一[21]。5-HIAA 是5-HT的最终产物，能够侧面反映 5-HT 水平[22]。Glu、γ-GABA属于氨基酸类神经递质，可以通过降低神经中枢兴奋性达到镇静、安眠的作用[23]。本研究发现，治疗后试验组血清 5-HT、Glu、γ-GABA、5-HIAA水平均明显高于对照组(P<0.05)，说明益心安神汤和调神针法在一定程度上能够调节PSSD患者神经递质的分泌，可能是其治疗PSSD作用机制之一。持续的睡眠障碍会激活体内应激反应，并发生内环境紊乱[24]。肾上腺皮质是构成肾上腺外层的内分泌腺组织，ACTH具有促进肾上腺皮质发育和分泌的作用；应激源持续刺激会使ACTH分泌增多，并作用于肾上腺皮质，促进皮质醇分泌。SOD在机体氧化与抗氧化平衡中起关键作用[25]。GSH-Px能够保护细胞膜的功能和结构不受过氧化物的损害。本研究结果显示，试验组治疗后血清ACTH、SOD、GSH-Px水平均优于对照组(P<0.05)，说明益心安神汤和调神针法能够减轻PSSD患者应激程度，保护神经功能。SASRQ是评价患者急性应激障碍程度的工具，试验组SASRQ低于对照组(P<0.05)，进一步证实了益心安神汤和调神针法对应激反应的抑制效果。

综上所述，益心安神汤联合调神针法治疗PSSD疗效显著，能够调节神经递质紊乱，减轻应激状态，有效改善睡眠障碍症状，促进神经功能恢复。