基于“形神理论”探讨PTCD联合茵虎退黄方治疗梗阻性黄疸*

解冬，党中勤，张英杰，赵哲

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南省中医院，河南 郑州 450002

梗阻性黄疸是由于肝内胆管或肝外胆管的阻塞，造成肝内胆汁淤滞而形成的黄疸。有研究表明，解决胆道的阻塞，排出淤积的胆汁是本病最有效的治疗方法[1-3]。随着经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)的日臻成熟，临床上常采取PTCD引流，再加以利胆护肝的药物治疗梗阻性黄疸[4]。形神理论作为中医原创思维之一，是中医学组成的基本架构之一[5]，其系统地描述了人的形体与精神的关系，对现代医学的诊断及治疗有重要影响[6]。本文旨在探讨形神理论指导下的PTCD联合茵虎退黄方治疗梗阻性黄疸患者的疗效，为中西医结合治疗梗阻性黄疸提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究采用随机对照试验设计方法。60例研究对象均来自2018年1月至2020年6月在河南中医药大学第一附属医院、河南省中医院、河南省中医研究院附属医院行PTCD的患者，随机按11的比例将受试者分为治疗组和对照组。治疗组男12例，女18例；年龄50～69岁，平均59.7岁；肝外胆管结石22例，胆道肿瘤3例，胆道狭窄1例，胰头肿瘤2例，胆道损伤2例。对照组男16例，女14例；年龄50～70岁，平均59.3岁；肝外胆管结石25例，胆道肿瘤2例，胆道损伤3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本临床试验方案通过河南省中医院、河南中医药大学第一附属医院、河南省中医研究院附属医院伦理委员会审查。

1.2 病例纳入标准(1)入选患者诊断标准符合《梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流及支架植入术专家共识》(2018)[7]：①巩膜和(或)皮肤黄染，小便深黄；②影像学发现梗阻性病变；③总胆红素(total bilirubin，TBIL)显著升高，γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyl transpeptadase，GGT)及丙氨酸氨基转移酶(alanine transaminase，ALT)明显增高。(2)中医诊断标准依据《中医内科学》[8](第9版)符合胆腑郁热证：主症：身目俱黄，黄色鲜明，小便黄赤；次症：胁痛或腹痛，腹胀，口苦咽干，恶心欲呕，神疲乏力，纳差；舌质红、苔黄腻，脉弦滑数。(3)患者住院时间≥7 d。(4)临床资料完整，中医四诊资料全面。(5)患者可配合治疗后随诊观察。

1.3 病例排除标准(自拟)①无法明确判断是否有胆管梗阻者；②不适宜行PTCD者；③中医四诊资料不全者；④临床资料不全者。

1.4 病例剔除标准(自拟)①未能配合随诊的患者；②入院7 d内即死亡的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组对照组采用PTCD+常规护肝治疗，还原型谷胱甘肽注射液(双益健)1.8 g静脉滴注，每日1次；熊去氧胆酸胶囊(优思弗)0.25 g口服，每日3次，共服用7 d。

1.5.2 治疗组在对照组治疗基础上给予茵虎退黄方加减。PTCD术后，禁食水24 h，于术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h分别查血尿淀粉酶，48 h后血尿淀粉酶不高时，即可联合中药治疗。方药组成：茵陈60 g，虎杖25 g，赤芍30 g，茯苓30 g，猪苓18 g，炒白术18 g，醋郁金15 g，栀子12 g，桂枝9 g，盐车前子(包煎)30 g，积雪草25 g，绞股蓝25 g，生麦芽30 g，玉米须30 g。加减：腹部胀满甚者加大腹皮30 g，炒莱菔子30 g；纳差者加焦山楂、焦神曲、焦麦芽各 20 g，焦谷芽20 g；便秘甚者加麻子仁30 g，生大黄9 g；有齿鼻衄血或皮下瘀斑者，加仙鹤草30 g，三七3 g；有神志异常者加服安宫牛黄丸。每日1丸。水煎200 mL，每日两次，口服，疗程为7 d。

1.6 观察指标

1.6.1 对“形”的观察指标①胆红素：TBIL、直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)。②转氨酶：ALT、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase，AST)、GGT、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)。

1.6.2 对“神”的观察指标①采用视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)对患者术后3 h、24 h、48 h的疼痛程度进行评价。②中医症状疗效评价标准依据《中药新药临床研究指导原则》[9]，患者不适症状分为轻度、中度、重度，分级标准见表1。

表1 症状分级量化表

2 结果

2.1 对形的疗效评价

2.1.1 两组患者治疗前后胆红素水平比较治疗后，两组患者胆红素均低于治疗前，治疗组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后胆红素水平比较

2.1.2 两组患者治疗前后酶学水平比较治疗后，两组患者ALT、AST、GGT、ALP水平均低于治疗前，治疗组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后酶学水平比较

2.2 对神的疗效评价

2.2.1 两组患者治疗前后VAS比较治疗后两组患者VAS均低于治疗前(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后VAS比较分)

2.2.2 两组患者中医症状缓解情况比较运用“中医症状疗效评价标准”对两组患者不适症状进行评分，治疗组具体情况见表5，对照组具体情况见表6。

表5 治疗组中医症状缓解情况 例

表6 对照组中医症状缓解情况 例

3 讨论

《黄帝内经》认为，形与神是构成生命活动的两个基本要素，各自具有相对独立的表现形式，同时又是高度协调、不可分割的统一体[10-11]。《素问·八正神明论》曰：“夫子数言形与神……形乎形，目冥冥，问其所病，索之于经，慧然在前，按之不得，不知其情，故曰形……神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神。”《黄帝内经》中的形，不仅是指人体的形态结构，也包括了反映生命现象的资料[12-13]。《黄帝内经》中的神是人体一切生命活动的主宰，同时也是生命力的外在表现[14]。本研究通过胆红素及酶学的检查来了解患者肝脏生理机能，也就是“形”的改变；通过VAS评分和中医症状评分来了解患者的精神状况及临床症状，也就是“神”的改变，为临床治疗疾病提供了一种新的思路。

梗阻性黄疸是指胆道系统因结石、肿瘤、炎症、寄生虫或先天性畸形等原因引起机械性梗阻，导致胆汁排空障碍，胆汁反流进入血液，扩散至皮下毛细血管，继而出现进行性巩膜及皮肤黄染的一种常见疾病症状群[15-17]。随着胆道阻塞导致的黄疸时间的延长，肝脏的损害也会愈发加重，可能引起肝纤维化甚至进展为肝硬化[18]。目前，梗阻性黄疸的临床治疗方法主要以消除梗阻病因的外科手术治疗(肿瘤切除、取石手术等)和缓解梗阻症状的微创引流治疗(PTCD)。外科手术治疗是目前解除梗阻最有效的治疗手段[19-20]，但对已受损的肝功能恢复效果较差，故须在手术治疗的基础上给予辅助性的保肝药物治疗[21-22]。梗阻性黄疸属中医“黄疸”范畴。张仲景在《伤寒论》中提出“脾色必黄，瘀热以行”，阐释黄疸脾湿瘀热的病机关键。仲景治黄提出“诸病黄家，但利其小便”“治黄不利小便，非其治也”，列出7首治黄方，体现在汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，对有兼证或变证者，多法合用[23]。《金匮要略》曰：“黄家所得，从湿得之。”治疗该病以祛邪、健脾为要，采用利尿、泻下等方式以驱邪外出[24]。

茵虎退黄方是党中勤教授针对本病发病机制长期研究而总结的经验效方，由茵陈、虎杖、赤芍、茯苓、猪苓、炒白术、郁金、车前子、玉米须等组成。方中茵陈清利肝胆湿热退黄，量大力宏为君药；虎杖清热解毒、利湿退黄为臣药；赤芍活血化瘀，郁金凉血活血、利胆退黄、行气解郁，茯苓、猪苓、炒白术健脾利湿，栀子清热凉血泻火，共为佐药；玉米须清利湿热，引药入肝胆，为使药。

本研究发现，治疗组患者治疗后“形”的改善效果明显，胆红素及酶学水平均显著下降(P<0.05)；对照组患者治疗前后ALT和AST水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗后胆红素及GGT、ALP水平显著降低。在缓解患者“神伤”方面，两组均可降低患者疼痛水平(VAS)；治疗组患者症状的缓解率为67.0%，对照组患者症状的缓解率为40.8%，治疗组明显优于对照组(P<0.05)。

综上，PTCD联合护肝治疗配伍茵虎退黄方治疗梗阻性黄疸疗效显著，可显著改善患者的“形”“神”情况。