LIFT及LIFT-PLUG术应用于肛管括约肌间型肛瘘的对照研究

张鲁青，缪淳迪，项利迪，柯孔亮

(宁波市杭州湾医院 肛肠外科，浙江 宁波 315336)

肛瘘为肛管直肠瘘的简称，是肛肠外科常见疾病，指肛管或直肠与会阴皮肤相同的慢性感染性管道，其内口多位于齿状线附近，少数位于直肠；外口多位于肛周皮肤，少数位于臀部。肛旁脓肿是肛瘘的主要病因。根据内外口的位置和瘘管行径和括约肌的关系，肛瘘可以分为经肛管括约肌型、肛管括约肌间型、肛管括约肌上型及肛管括约肌外型等多种类型，其中又以肛管括约肌间型最为常见(约70%)[1]。本研究对肛管括约肌间型肛瘘患者采用括约肌间瘘管结扎术(ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT)的基础上，加用新型材料肛瘘栓术(ligation of intersphincteric fistula tract plus anal fistula plug，LIFT-PLUG)，对比观察2种术式的临床治疗效果。

1 资料和方法

1.1 病例收集 选取2019年3月—12月我院收治的括约肌间型肛瘘患者50例，年龄18～70岁，诊断标准参照中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会发布的《肛瘘临床诊疗指南(2006版)》，并予术前完成盆腔磁共振、直肠超声及肠镜等相关检查，考虑为括约肌间型肛瘘；排除：(1)合并有恶性肿瘤、炎症性肠病、结核病、HIV等不适宜手术患者，(2)糖尿病及长期使用糖皮质激素者，(3)合并心、肺、脑疾病，手术风险极高的患者，(4)孕妇及哺乳期者，(5)多个瘘管患者，(6)活动性肛瘘或肛周脓肿患者，(7)其他不适合手术的患者。所有患者均知情同意，并愿意配合完成术后随诊直至治愈或复发。

1.2 一般资料 将50名患者按照入院顺序分为观察组及对照组各25名。观察组男20例、女5例，平均年龄(44.24±14.58)岁，平均病程(15.12±7.67)月；对照组男21例、女4例，平均年龄(42.72±12.81)岁，平均病程(18.76±13.07)月；2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 2组患者均给予盆腔磁共振、直肠超声及肠镜等检查完善诊断及排除手术禁忌，聚乙二醇口服导泄及全肠道灌洗，肛周备皮及术前抗生素预防性抗感染治疗。

1.3.2 LIFT术[2]沿内外括约肌间沟位置做1.5～2.0 cm弧形切口，沿瘘管插入探针，确定瘘管位置。于括约肌间沟分离瘘管，3-0可吸收缝线8字缝合瘘管在内括约肌处的开口。向外括约肌处分离瘘管至外口，完整移除瘘管并送病理检查。3-0可吸收缝线无张力缝合创面。

1.3.3 LIFT-PLUG术 LIFT术送病理检查后，观察组患者再接受肛瘘栓术，本研究使用肛瘘栓为猪小肠黏膜下层细胞外基质瑞栓宁(陕西瑞盛生物科技有限公司)：用肛瘘刷刮除外括约肌至外口位置的感染组织，反复双氧水消毒后，生理盐水冲洗干净。将瑞栓宁于生理盐水中浸泡3分钟，一端予丝线结扎后，将瑞栓宁置于内口位置，牵拉缝线推入外口处，如图1所示。修整内口位置瑞栓宁，8字双道缝扎固定，另3-0可吸收线8字法将瑞栓宁固定于外括约肌瘘管开口处并结扎(图2)。将外口处多余瑞栓宁修复平整。3-0可吸收缝线无张力缝合创面。

图1 术中置入瑞栓宁后Figure 1 After ruishuaning was put in the operation

图2 手术结束切口图 Figure 2 Incision at the end of the operation

1.3.4 术后处理 术后给予抗生素静脉注射3天抗感染治疗，每日换药1～2次。术后8小时内禁食，之后给予流质饮食，次日根据情况继续流质饮食或给予半流质饮食。术后3～5天出院，并嘱患者保持大便通畅，逐步过渡至常规饮食。出院后继续碘伏消毒肛门。

1.3.5 术后随诊 出院后每3～4天返院换药并拍照及记录病情变化，出院后2周内避免剧烈运动、性生活、肛门坐浴或高强度工作。出院后1月内，嘱病人每周至少返院1次进行随诊及检查。出院后1月至半年内，嘱患者每月至少返院1次进行随诊及检查。上述工作由患者经治外科医生或随诊医生完成。

1.4 观察指标 记录术中出血量、手术时间；每次随诊记录是否愈合、术后1周疼痛评分(采用视觉模拟评分法)、肛门功能(肛门失禁Wexner评分量表)及其他必要的情况说明。肛瘘临床治愈：随访期任何时间显示完整的伤口愈合和全部外口已愈合，并且不存在任何症状。本次研究的主要评价指标包括术后3个月的愈合率和对应愈合时间。次要评价指标包括术后疼痛评分和肛门功能。

1.5 统计学方法 应用 SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计量资料2组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究50例患者均达到临床观察终点，即肛瘘痊愈或复发。随访3个月，观察组复发1例，对照组复发4例，2组的治愈率(96.00%、84.00%)差异有统计学意义(χ2=4.15P<0.05)。2组患者的术中出血量、术后1周疼痛评分、创面愈合时间及肛门失禁评分差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者的手术时间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者术中及术后随访情况Table 1 Intraoperative and postoperative follow-up

3 讨论

近年来，材料科学的应用在肛瘘的手术治疗中有了长足的进步[3]。2006年Johnson等[4]首次描述了通过非真皮材料“肛瘘栓”植入技术治疗肛瘘，“肛瘘栓”取自冻干猪小肠黏膜下层，有抗感染、抗免疫排斥的作用，并能在3个月的时间内与宿主组织融合。该肛瘘栓被设计为锥形，通过手术，植入肛瘘瘘管内，起到抗压及支撑作用。Rojanasakul[2]于2007年提出括约肌间瘘管结扎术(LIFT术)，该术式能够更好地保护肛门括约肌功能，治愈率为39.8%～92.0%[5-6]。北京朝阳医院韩加刚博士[7]进行了LIFT术及LIFT-PLUG术治疗经括约肌肛瘘的相关临床对照研究，并证实了后者相比前者在治愈率上有一定优势。郑毅等[8]进行的未针对特定具体解剖类型的LIFT术同LIFT-PLUG术治疗肛瘘的临床对照研究，亦给出了类似的结论；而对于临床最多见的肛管括约肌间型肛瘘，目前尚无研究报道。

我们针对肛管括约肌间型肛瘘进行了小样本的临床对照实验，结果表明：LIFT-PLUG术相比单纯LIFT术，治愈率明显提高；另外虽然手术时间有一定的延长，但是手术步骤简单易学，患者术中无明显不适，出血量也并无显著增加；其他如术后疼痛、肛门功能及创面愈合时间等指标差异无统计学意义。因此我们认为，LIFT-PLUG术比LIFT术治疗肛管括约肌间型肛瘘具有更高的治愈率。然而，本临床对照研究存在样本量偏小、术后随诊时间较短等问题。而肛瘘尤其是复杂性肛瘘的复发率会随着随诊时间的延长而增加[9]，故我们将在后续增加样本量、延长随诊时间、增加肛门测压项目和增加疼痛评估的时间点，另外也将增加更加细化的临床亚组，从而对其临床疗效做进一步评价分析。