内科重症监护室血培养分离菌分布特点及耐药性分析

林 湘，陈 庆

(1.平阳县第二人民医院 检验科，浙江 平阳 325405；2.平阳县妇幼保健院 检验科，浙江 平阳 325401)

重症加强护理病房(intensive care unit，ICU)为重症或昏迷患者提供隔离场所、设备，提供最佳护理、治疗、医养结合、术后早期康复、关节护理运动治疗等服务[1]。由于ICU住院患者存在各种危重原发病，在接受各种有创侵袭性操作、留置导管等时[2-5]，机体天然的生理屏障被破坏，导致ICU内血流感染的发生率较高，可高达30%以上[6]，且血流感染病原菌的耐药性十分普遍，增加ICU患者的死亡风险[7]。本研究回顾分析内科ICU患者血流感染病原菌的分布特点及耐药性，以期为临床合理选择抗生素治疗提供理论指导。

1 材料与方法

1.1 样本

1.1.1 来源 平阳县第二人民医院ICU 2015年1月—2018年12月送检的血培养阳性标本，血流感染诊断标准[8]：患者体温高于38℃，或低于36℃，伴寒战，同时合并下列情况之一：①有全身中毒症状，但未见明显感染病灶；②入侵门户，或迁徙病灶；③收缩压<90 mmHg，或下降超过40 mmHg；④血培养分离出病原微生物，或血液中检测到病原体的抗原；⑤皮肤可见皮疹、出血点，肝、脾肿大，血中性粒细胞增多，伴核左移等临床特点，无其他原因解释。

1.1.2 采集 血标本采样参考《全国临床检验操作规程》[9]进行。血培养瓶分儿童瓶、成人瓶两种。在抗菌药物治疗前、寒战或发热初起时采集血标本，操作过程中严格遵守无菌操作规范。收集的血液标本送至检验科登记编号后，于全自动血培养仪中培养。仪器检测阳性后，转种相应琼脂平板，于37℃培养24～48 h，同时涂片做革兰氏染色，分离培养出细菌菌株做进一步鉴定。

1.2 仪器与试剂 血培养瓶购自美国Becton Dickinson公司。哥伦比亚血琼脂平板、万古巧克力琼脂平板、念珠菌显色琼脂平板、伊红美兰琼脂平板、沙宝氏葡萄糖琼脂平板、MH琼脂平板、细菌药敏纸片等均购自英国OXOID公司。革兰氏阴性菌鉴定、药敏板NC50，革兰氏阳性菌鉴定、药敏板PC33购自德国西门子公司。真菌药敏ATB FUNGUS 3试剂盒、API鉴定系统、链球菌分型乳胶凝集试剂盒购自法国梅里埃公司。沙门氏菌诊断血清购自宁波天润药业有限公司。全自动细菌鉴定、药敏分析系统购自德国西门子公司。全自动血培养仪及配套血培养瓶购自美国BD公司。

1.3 病原菌鉴定及药敏试验 分离的单个菌株采用全自动细菌鉴定仪进行细菌鉴定，链球菌属细菌采用梅里埃乳胶凝集试剂、API鉴定系统鉴定，沙门氏菌属细菌通过沙门氏菌诊断血清鉴定。酵母菌、隐球菌通过API鉴定系统鉴定。对葡萄球菌属、肠球菌、非发酵菌科细菌、肠杆菌科细菌采用全自动鉴定药敏分析系统对病原体进行药敏试验。链球菌属细菌采用K-B法进行药敏试验，真菌药敏采用梅里埃ATB FUNGUS 3试剂盒。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC29213。万古霉素、替考拉宁、利福平、四环素、复方新诺明等药敏试验采用纸片扩散法。微生物鉴定、药敏试验鉴定参考CLSI 2016标准，真菌药敏鉴定参考CLSIM27-S3标准。

1.4 统计学分析 所有数据均录入SPSS22.0进行统计分析，病原菌分布比例等计数资料以例数/百分比描述，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血培养阳性菌株分布特点 送检血培养标本分离出阳性菌共2 240株。其中革兰氏阳性菌1 135株，占50.67%；革兰氏阴性菌1 075株，占47.99%；真菌30株，占1.34%。革兰氏阳性菌株中，排名前5位的依次为：凝固酶阴性葡萄球菌698株(61.50%)、金黄色葡萄球菌208株(18.33%)、肠球菌115株(10.13%)、肺炎链球菌96株(8.46%)、β-溶血性链球菌18株(1.59%)。革兰氏阴性菌株中，排名前5位的依次为：大肠埃希菌527株(49.02%)、肺炎克雷伯杆菌325株(30.23%)、鲍曼不动杆菌85株(7.91%)、铜绿假单胞菌78株(7.26%)、沙门氏菌属60株(5.58%)。真菌主要为念珠菌(19株)，占比63.33%。

2.2 血培养阳性菌株耐药性 药敏试验显示，凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素、红霉素、头孢西丁、复方新诺明、环丙沙星均存在明显的耐药性，金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素、四环素、庆大霉素存在明显的耐药性，肠球菌对红霉素、利福平、环丙沙星、青霉素、庆大霉素存在明显耐药性。见表1。血培养革兰氏阴性菌中，大肠埃希菌对哌拉西林、头孢唑啉、环丙沙星、头孢噻肟存在明显耐药性，铜绿假单胞菌对头孢唑啉、头孢噻肟100.00%耐药，肺炎克雷伯菌对所用抗菌药物无明显耐药性。见表2。

表1 血培养阳性革兰氏阳性菌株耐药性结果[n(%)]Table 1 Drug resistance of Gram-positive bacteria in blood culture [n(%)]

表2 血培养阳性革兰氏阴性菌株耐药性结果[n(%)]Table 2 Drug resistance of Gram-negative bacteria in blood culture [n(%)]

3 讨论

近年来，随着医院住院总人数的增多，发生血流感染的人数也不断增加[10-12]，重症监护室(ICU)更是成为血流感染的高危科室。由于ICU患者存在免疫调节机制受损、长期纳差、高血糖等自身因素[13]，且在治疗后中性粒细胞减少甚至缺乏，动静脉置管等侵袭性检查、长期服用抗生素等[14]，故各种微生物易进入ICU患者血液循环中并增殖、产生毒素，引发全身炎症反应。炎症反应易在短时间内急剧加重，耐药菌株感染情况复杂，治疗效果不佳。早期进行血培养及药敏试验，利于早期诊断血流感染，及时调整抗生素治疗方案，从而改善ICU患者预后。

本次研究结果显示，血培养阳性分离菌中，以革兰氏阳性菌(50.67%)和革兰氏阴性菌(47.99%)为主，革兰氏阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌(31.16%)最为常见，这与张立平等[15]报道的结果类似。这可能与有创性检查及介入性治疗对正常的人体防御机制的破坏有关，防御机制被破坏，使人体皮肤表面的正常寄生菌凝固酶阴性葡萄球菌成为血流感染阳性检出率最高的病原菌。生理情况下，凝固酶阴性葡萄球菌定植在体表，不产生游离血浆凝固酶的人体正常菌群。在人体免疫功能下降时，进入非正常寄生部位，凝固酶阴性葡萄球菌才可引起感染。结合文献[16]，进一步分析凝固酶阴性葡萄球菌阳性检出率较高的原因可能为：采血过程中，皮肤、血培养瓶消毒不彻底，穿刺时凝固酶阴性葡萄球菌随针头进入血培养瓶中，引起标本污染。此外，侵入性诊疗手段、医护人员无菌意识欠缺也是导致凝固酶阴性葡萄球菌感染阳性率高的原因。

进一步药敏试验显示，凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素、红霉素、头孢西丁、复方新诺明、环丙沙星均存在明显的耐药性，而对万古霉素、替考拉宁、利福平、四环素较敏感，其中万古霉素、替考拉宁的敏感率高达100%，高于Chen等[17]的报告结果。而其他革兰氏阳性菌株，也均对万古霉素、替考拉宁具有100%的敏感率。国外已经有耐万古霉素的金黄色葡萄球菌的报道[18]，提示在临床应用中还需加强耐药监测，合理使用万古霉素，预防耐万古霉素的金黄色葡萄球菌的出现。

革兰氏阴性菌株中，以大肠埃希菌(23.53%)最为常见，略低于陈兴英等[19]的报道结果。大肠埃希菌引起的血流感染多原发于泌尿系统、肠道等感染灶[20]。药敏结果显示，大肠埃希菌对哌拉西林、头孢唑啉、环丙沙星、头孢噻肟存在明显耐药性，对美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星具有良好的敏感率，其中对美罗培南的敏感率达到100%。美罗培南为广谱碳青霉烯类抗生素，说明碳青霉烯类药物对大肠埃希菌仍保持良好的抗菌活性。本研究中真菌占比较低，采用毒副作用小的氟康唑为血液真菌感染的经验性用药疗效确切。

综上所述，内科ICU中血培养阳性菌以革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌为主，常见凝固酶阴性葡萄球菌和大肠埃希菌。药敏结果显示，革兰阳性菌未见万古霉素耐药菌。革兰氏阴性菌未见碳青霉烯类耐药菌。建议根据药敏结果合理选择合适的抗生素，给予正确的初始经验性抗菌药物治疗，利于改善患者预后。