Neer IIb型锁骨远端骨折治疗的研究进展

姜建勇，尹 航，王 俊，倪金波，朱宇尘

(1.浙江中医药大学第二临床医学院 骨科，浙江 杭州310053； 2.温州医科大学附属萧山医院 骨科，浙江 杭州 311200)

Neer IIb型锁骨远端骨折是骨折线位于喙锁韧带之间，斜方韧带完整而锥状韧带断裂的骨折，该型骨折断端移位明显，复位困难，属于不稳定性骨折。保守治疗导致的骨不愈合率明显高于其他类型锁骨骨折，临床上多建议手术治疗。当前有多种手术方法被提出和应用，各有优缺点。手术治疗虽可取得较好的骨折愈合及功能恢复，但容易出现术后并发症，如肩关节疼痛、撞击综合征、应力性骨折等，患者术后常有不适感。本文主要概述Neer IIb型锁骨远端骨折的解剖特点、损伤分型及分析不同治疗方法的利弊，以期为临床医生提供参考。

1 流行病学

锁骨骨折是创伤性疾病中较为常见的一种，占全身骨折的2.6%～5.0%[1]，其中锁骨远端骨折占锁骨骨折的10%～30%[2]。Neer IIb型锁骨远端骨折是锁骨骨折的特殊类型，常由肩部侧方暴力直接引起，好发于两类人群：一是好发于青年男性，通常由外部暴力直接作用于肩部，以交通伤、坠落伤、跌伤等常见；二是好发于患有骨质疏松的老年女性，常由低能量损伤引起。

2 解剖特点

锁骨为一长管状骨，类似于“S”形结构，是上肢与躯干之间的骨性连接结构，借助肌肉和韧带的附着来加强稳定上肢带。锁骨远端一般指锁骨的外侧1/3[3]，由喙锁韧带、肩锁韧带及三角肌、斜方肌、胸大肌等稳定。发生锁骨远端骨折时，骨折断端的移位程度主要取决于附着韧带及肌肉的损伤程度：上肢自身重力及暴力作用使远折端向下前方移位；斜方肌、三角肌对远折端的牵引力；胸锁乳突肌及胸大肌对近折端的牵引力[4]。值得注意的是，锁骨远端骨折常波及喙锁韧带，而喙锁韧带起着稳定肩锁关节的作用。其中，Neer IIb型骨折线内侧的锥状韧带损伤常导致锁骨近折端向上移位，这也是该型骨折不稳定的主要因素。

3 分型

尽管锁骨远端骨折不如锁骨干骨折常见，但在治疗上却更具有挑战性，许多学者提出了自己的分型系统，每一种都各自有优缺点。1968年国外学者Neer[5]首次提出锁骨远端骨折的分型系统，根据骨折部位及喙锁韧带损伤与否将锁骨远端骨折分为3型，Ⅰ型：骨折线位于喙锁韧带与肩锁韧带之间，韧带均未损伤，属于稳定性骨折，为临床上最常见的类型；Ⅱ型：锁骨远端骨折并发喙锁韧带损伤，常有移位骨折；Ⅲ型：骨折线累及肩锁关节，喙锁韧带未损伤，为稳定的关节内骨折。1982年Neer分型又进行了改良，将NeerⅡ型细分为IIa型：骨折线位于喙锁韧带内侧，喙锁韧带未损伤；IIb型：骨折线位于喙锁韧带之间，斜方韧带完整而锥状韧带断裂。之后在改良Neer分型的基础上又增加了两种类型：Ⅳ型多见于儿童，骨折近端穿破骨膜袖，向上移位，喙锁韧带仍与骨膜袖或部分骨块相连；Ⅴ型多见于老年人，多为粉碎性骨折，喙锁韧带脱离锁骨主体，但与锁骨下方的撕脱骨块相连。

4 治疗方法

4.1 概述 锁骨远端骨折通常根据骨折端移位程度和喙锁韧带损伤状况制定治疗方案。Ⅰ型骨折为稳定骨折，通常保守治疗，可用吊带固定保护患肢。Ⅲ型骨折的治疗与Ⅰ型相似，晚期出现肩锁关节炎等退行性变时可手术切除锁骨外端。Ⅳ型为发生于儿童的骨膜袖套损伤，通常会自行愈合和重塑[6]。II型和Ⅴ型骨折都是不稳定骨折，保守治疗实现这两种类型骨折的愈合较为困难，因此建议对II型和Ⅴ型骨折进行手术治疗。目前手术方法多种多样，但各有利弊[7-9]，本文主要讨论临床上发生率更高的 Neer IIb型骨折。根据手术固定类型的不同，目前可大致分为骨折端固定、喙锁间固定、联合固定。

4.2 保守治疗 由于Neer IIb型骨折中喙锁韧带损伤，骨折断端不稳定，保守治疗很难复位且难以长时间维持复位状态[10]。早期有学者行石膏固定等方法治疗Neer IIb型骨折，结果发现骨不愈合的发生率高达33%，并且多数患者因长期制动而遗留不同程度的肩关节活动障碍[11]。故目前多主张手术治疗。

4.3 骨折端固定 有克氏针及张力带、钩钢板、锁定钢板固定。早期使用的克氏针张力带固定属于骨折端固定，部分学者运用克氏针张力带固定治疗锁骨远端骨折取得了较好的疗效，认为克氏针张力带并用使肩锁关节获得均匀加压，更符合肩关节生理力学的要求[12]。另外骨折愈合后拔除克氏针及张力带仅需很小的切口，费用较低，操作方便。但是克氏针张力带在骨折固定时需穿过肩锁关节，容易引起创伤性肩锁关节炎。吴中和等[13]认为克氏针和张力带对Neer II型骨折固定有限，多存在肩锁关节疼痛僵硬，克氏针突出、松动、断裂及复位丢失等并发症。克氏针及张力带因固定强度不足且并发症多而基本淘汰。

目前临床上较常用的是锁骨钩钢板，其原理主要是插入肩峰下的钢板钩端与锁骨端钢板形成杠杆，对锁骨产生持续的下压力，维持骨折端复位状态。该方法具有固定牢固、钩端与肩峰之间存在微动、利于早期功能锻炼、手术操作简单等优点。但随着在临床上的应用增多，诸如肩峰下骨溶解、术后肩关节疼痛、撞击综合征、应力性骨折等并发症的报道也越来越多[14-15]。这些并发症多与钩钢板的自身作用特点有关。一方面，钢板钩尖面积小，与其接触的肩峰骨面成为应力的集中点，加之骨折端的垂直切力较大，肩峰下部分骨组织长期受压易造成骨溶解及应力骨折的发生。另一方面，肩峰下空间狭小，插入的钩尖占据空间并长期摩擦可能造成冈上肌肌腱炎和撞击综合征的发生，并且手术中过程中及钩尖长期存在易损伤肩峰下滑囊并发滑囊炎[16]。曹金才等[17]在比较3种术式治疗锁骨远端骨折的疗效时，锁骨钩组的术后疼痛率明显高于其他两组，并且出现应力性骨折、螺钉松动伴肩峰下骨溶解、肩锁关节炎等内固定相关并发症。吴晓明等[18]在研究锁骨钩钢板术后并发症时发现，其总并发症发生率为98.7%，其中与钢板作用特点相关的并发症占83.8%，建议骨折愈合后尽早移除锁骨钩钢板。Singh等[19]的一项回顾性研究表明，锁骨钩钢板内固定二次手术及术后并发症发生率较高，不建议常规使用锁骨钩钢板。在选择锁骨钩钢板内固定时要重点考虑患者的年龄因素，老年患者多有骨质疏松易导致内固定失败，应慎用。青少年患者因骨骼尚未完全发育成熟，钩尖插入肩峰下易造成肩峰永久损伤，故也应慎用。

锁骨远端锁定钢板目前也应用较多，Neer IIb型骨折由于远端骨折块较小，普通钢板对骨折端把持力不足，难以复位固定。而锁骨远端钢板使用的多向锁定螺钉可以在骨折的不同层面上进行复位固定增加可靠度，并且在锁骨上的贴合度较好，可减少对软组织的刺激[20]。锁骨远端钢板与钩钢板相比，具有对肩峰下间隙不产生干扰和应力、不涉及肩锁关节、不需要取出内固定等优点。在一项比较锁骨钩钢板与锁骨远端锁定钢板治疗Neer II型骨折疗效的Meta分析中，两组患者在术后骨折愈合方面无明显差异，但是锁骨远端锁定钢板组术后肩关节功能恢复明显较钩钢板组好，且术后出现疼痛及肩关节外展受限等并发症更少[21]。值得注意的是，若Neer IIb型骨折为粉碎性，移位明显，且骨折近端缺乏喙锁韧带的牵拉力，则锁骨远端锁定钢板的固定不够坚强，可能发生退钉、内固定失败等情况，这类患者应慎重选择合适的内植物及治疗方法。

4.4 喙锁间固定 Neer IIb型骨折的近端失去喙锁韧带向下的拉力后向上方移位，远端受上肢重力及下方肌肉的牵引向下移位，使得两骨折端分离。所以，喙锁韧带损伤是Neer IIb型骨折的关键因素，目前对Neer IIb型骨折行喙锁韧带修复已成为趋势，主要包括缝合锚、喙锁螺钉、带袢钢板、喙锁韧带重建。

早期常采用喙锁螺钉固定，Esenyel等[22]应用喙锁螺钉治疗Neer IIb型骨折患者，认为喙锁螺钉优点在于：1.螺钉固定同时间接复位，骨膜剥离少；2.骨折愈合率高；3.二次手术创伤小，可局麻。虽然在研究中喙锁螺钉获得了满意的疗效且没有主要并发症的发生，但是喙锁螺钉妨碍了肩胛骨与锁骨的相对运动，应力集中，增加退钉、断钉的概率，并且螺钉进入喙突时可能会引起神经血管损伤等问题，临床上已较少应用。

缝合锚钉固定是一种相对微创的内固定方式，通过锚钉尾线连结固定喙突及锁骨以替代喙锁韧带的功能，达到骨折端的复位和稳定。该方法能有效重建喙锁间隙，且术中无需暴露肩锁关节，对软组织损伤较小。Mirbolook等[23]应用缝合锚钉治疗不稳定锁骨远端骨折并获得满意的效果，结果显示该固定方法具有手术剥离范围小、并发症少、无需二次取出等优点。程彬等[24]认为缝合锚钉体积小、创伤小、操作简单，适用于治疗儿童Neer II型锁骨远端骨折。但是该固定方法通常要暴露喙突，操作过程需谨慎以免损伤喙突旁血管神经。另外，缝合锚尾线固定时注意避开粗糙骨面或沟槽，避免尾线磨损断裂导致固定失败。

带袢钢板内固定方法是通过环绊拉紧并固定位于锁骨上方和喙突下方的纽扣钢板，实现了从解剖学上重建喙锁韧带。带袢钢板有较高的强度和刚度，符合生物力学，无需二次取出[25-26]。吴邦耀等[27]比较带袢钢板与锁骨钩钢板治疗Neer IIb型骨折疗效，总体疗效两者差异无统计学意义，但前者术后瘢痕更小，肩关节疼痛和活动受限等发生率更低。近年来逐渐出现经关节镜辅助下行带袢钢板固定术，该方法具有创伤小，有利于关节囊及韧带的修复，直视下复位及固定失败率低等优点，但关节镜辅助对操作者技术要求较高，学习曲线长，临床应用还未普遍[28]。

4.5 联合固定 由于Neer IIb型骨折的不稳定性及复位固定困难，单一的骨折端固定或是喙锁间固定都存在着诸多不足，容易造成患者术后不适感。如何满足患者的治疗需求及进一步增加骨折端的稳定性，成为了亟待解决的问题。因此，有学者提出将骨折端固定和喙锁间固定两种方法相联合，使内固定更加牢靠并在一定程度上避免并发症。Seyhan等[29]比较3种不同固定方法治疗Neer II型骨折时，发现联合固定相比其他两种方法的术后并发症少、固定更牢固。林三福等[30]报道了使用解剖锁定钢板结合锚钉固定治疗Neer IIb型骨折患者，结果肩关节功能获得了满意疗效，可进行早期康复训练，是一种值得推广的方法。周军等[31]应用锁骨远端钢板联合钛缆修复喙锁韧带治疗Neer IIb型骨折，结果表明骨折愈合良好，喙锁韧带修复满意，术后肩关节功能恢复良好，未发生不良并发症。因此，对于移位明显的Neer IIb型骨折，单一的骨折端固定强度不足以维持复位状态，建议采用联合固定修复喙锁韧带以增加固定强度。

5 前景与展望

Neer IIb型锁骨远端骨折的治疗方法有多种，但在方法的选择上尚缺乏明确的标准，部分骨折诊断难度大、治疗效果不佳。因此，我们认为，在决定治疗方法前必须全面完善检查，严格把握手术指征及骨折分型，结合患者自身情况，选择最有利于患者的治疗方案。我们坚信，随着临床研究的不断深入、诊疗水平的持续提高，Neer IIb型锁骨远端骨折的治疗方法会更加安全有效。